JOURNAL READING

Effectiveness of Nebulized Beclomethasone in Preventing

Viral Wheezing: An RCT

Disusun untuk memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

Di Departemen Ilmu Penyakit Anak
Rumah Sakit Moh. Ridwan Meuraksa

Diajukan kepada:

Pembimbing : dr. Christina K.N. Sp.A

Disusun Oleh:

Aditya Pratama Saanin 1102012006

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Anak

FAKULTAS KEDOKTERAN – UNIVERSITAS YARSI
Rumah Sakit M. Ridwan Meuraksa
2018
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Eda karena berkat
limpahan rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan penulisan Journal Reading
dengan judul “Effectiveness of Nebulized Beclomethasone in Preventing Viral Wheezing: An
RCT ”. Jurnal Reading ini merupakan salah satu syarat dalam mengiuti ujian kepaniteraan
klinik Pendidikan Profesi Dokter di Departemen Ilmu Penyakit Anak Rumah Sakit M.
Ridwan Meuraksa.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan Jurnal ini banyak terdapat kekurangan
sehingga penulis mengharap kritik dan saran yang bersifat membangun dari pembaca.
Semoga jurnal reading ini dapat bermanfaat bagi teman teman dan semua pihak yang
berkepentingan bagi pengembangan ilmu kedokteran

Jakarta, 24 Maret 2018

Penulis
 LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING KEPANITERAAN

ILMU PENYAKIT ANAK

Journal Reading dengan Judul :

Effectiveness of Nebulized Beclomethasone in Preventing

Viral Wheezing: An RCT

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

Di Departemen Ilmu Penyakit Anak

Rumah Sakit M. Ridwan Meuraksa

Disusun Oleh :

Aditya Pratama Saanin 1102012006

Telah Disetujui Oleh Pembimbing

Nama Pembimbing Tanda Tangan Tanggal

dr. Christina K.N, Sp.A ……………….. ………………..

 Efektivitas Nebulisasi Beclomethasone dalam pencegahan
Viral Wheezing: RCT

Abstrak
Latar Belakang
Viral Wheezing adalah masalah umum yang terjadi pada anak usia prasekolah.
Efektivitas dari inhalasi steroid dalam mencegah viral wheezing masih diperdebatkan.
Disamping perdebatan yang ada, nebulisasi Beclomethasone telah di lakukan secara meluas
(terutama di beberapa negara) kepada anak dengan Infeksi Saluran Pernafasan Akut.

Tujuan

Tujuan dari studi ini ialah untuk mengevaluasi efektivitas yang ada pada nebulisasi
Beclomethason dalam mencegah viral wheezing berulang.

Metode

Studi ini didesain dengan randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pasien

anak rawat jalan berusia 1 – 5 tahun dengan setidaknya 1 episode dari viral wheezing dalam
kurun waktu 12 bulan terakhir, mengajukan kepada 40 dokter spesialis anak Itali sebagai
infeksi saluran pernafanasan akut, secara acak dialokasikan untuk mendapat beclomethasone
400 µg atau placebo 2 kali sehari selama 10 hari. Pengobatan diberikan menggunakan
nebulizer. Evaluasi klinis dilakukan oleh dokter spesialis anak mulai dari awal hingga akhir
dari periode pengobatan. Evaluasi secara subjektif dari gejala dan efektivitas dilakukan oleh
orang tua pasien. Titik akhir utama adalah diagnosis viral wheezing dari dokter spesialis anak
pada pengobatan hari ke 10.

Hasil

Total jumlah yg terdaftar pada studi ini adalah sebanyak 525 anak, 521 anak yang
dikunjungi pada akhir periode pengobatan. Wheezing terdiagnosa oleh dokter spesial anak
pada 47 pasien ((9.0% [95% confidence interval: 6.7 to 11.3]), dengan tidak adanya
perbedaan yang signifikan secara statistik diantara grup pengobatan (relative risk dari
beclomethason dibandingkan dengan plasebo : 0.61 [95% confidence interval: 0.35 to 1.08]).
Pengobatan dirasa membantu oleh 63% orangtua (64% dari grup beclomethason vs 61% dari
grup placebo). Secara keseluruhan, 46% anak masih mempunyai gejala infeksi saat akhir
periode pengobatan, dengan tidak ada perbedaan pada kedua grup.

Kesimpulan

Hasil temuan dari studi ini memastikan bahwa inhalasi steroid ialah tidak efektif
dalam mencegah viral wheezing berulang. Bahkan, tidak ada manfaat yang ditemukan dalam
mengurangi gejala infeksi saluran pernafasan akut. Pediatrics 2014;133:e505–e512
 LATAR BELAKANG
Menurut studi populasi, 1 dari 3 anak-anak yang berusia > 3 tahun memiliki
setidaknya 1 episode mengi, dan 50% mengalami sebuah episode pada usia 6 tahun. Di
kebanyakan anak-anak usia prasekolah, mengi terjadi hanya selama infeksi virus saluran
pernafasan atas.

Studi prospektif melaporkan bahwa 19% dari anak usia, 18 bulan telah memiliki
setidaknya 1 episode mengi terkait dengan ISPA. Dalam 40% kasus, mengi kambuh lagi di
episode berikutnya dari ISPA. Dalam survei telepon yang melibatkan 7.251 rumah tangga di
Amerika Serikat dan Eropa, prevalensi 32% dari anak-anak berusia 1 sampai 5 tahun dengan
berulang batuk, desah atau sesak napas di sebelumnya 6 bulan musim dingin adalah pada
reported.1 virus mengi, namun, berbeda dari asma atopik, pada 60% kasus, gejala
menghilang sebelum usia 6 tahun. efektivitas pengobatan dalam pencegahan dan/atau
pengobatan virus mengi kontroversial, dan b2-agonis kerja cepat dianggap sebagai pilihan
pertama untuk pengobatan gejala episode akut. Manfaat dari penggunaan steroid inhalasi
adalah hal yang diperdebatkan: tidak ada keuntungan yang terdokumentasi dari penggunaan
dosis rendah, sedangkan pemakaian episodik dalam dosis tinggi mengarah ke peningkatan
kemajuan dari gejala yang tidak terlalu tinggi. Ulasan sistematik oleh Cochrane
Collaboration mengenai penggunaan secara episodik, inhalasi steroid dosis tinggi dalam
pencegahan mengi pada infeksi virus disimpulkan, atas dasar hasil 2 pebandingan silang,
Randomized Control Trial (RCT), para orang tua dari anak-anak lebih memilih inhalasi
steroid dibandingkan dengan plasebo (risiko relatif [RR]: 0,64 [95% confident interval (CI):
0,48 hingga 0,87]) dan mengamati kecenderungan untuk mengurangi kebutuhan
kortikosteroid oral (RR: 0,53 [95% CI: 0,27 hingga 1,04]) .

Tidak ada perbedaan diamati tentang tingkat rawat inap atau penggunaan
bronkodilator. Sebuah RCT prospektif yang termasuk dalam Cochrane Review melaporkan
bahwa episodik, budesonide dosis tinggi mengurangi skor gejala asma (sebagaimana dinilai
oleh orang tua) tetapi tidak menemukan perbedaan di ruang gawat darurat, tingkat rawat inap,
atau penggunaan bronkodilator. Terlepas dari sedikit bukti, nebulisasi steroid secara luas
diresepkan, khususnya di beberapa negara seperti Italia, untuk pengobatan simptomatis dari
ISPA dan / atau profilaksis mengi viral. Beclomethasone adalah resep kedua yang paling
banyak diresepkan kepada anak-anak Italia diantara obat-obatan yang tercatat oleh National
Health Service, dengan perkiraan prevalensi ∼15% (9% –22%, tergantung pada pengaturan),
tanpa perubahan di waktu.

Studi ini dirancang dengan percobaan 2-fase: sebuah RCT (fase 1) diikuti oleh 6
bulan studi observasional prospektif (fase 2). Fase terakhir ini memiliki tujuan pemantauan
kejadian kekambuhan mengi viral di usia anak-anak prasekolah dan pendekatan terapi
berbeda yang digunakan oleh dokter spesialis anak. Hanya hasil terkait RCT yang dilaporkan
dalam artikel ini.
 METODE

Pasien

Subjek yang dipilih adalah anak usia prasekolah dengan riwayat mengi viral yang
dikunjungi oleh siapa saja dari 40 dokter spesialis anak keluarga untuk ISPA dari Oktober
2010 hingga maret 2012. Dokter spesialis anak bekerja di total 9 unit Rumah Sakit lokal.

Subjek akan dikeluarkan apabila memiliki 1 kriteria diantara: hipersensitivitas

steroid, penggunaan steroid secara inhalasi/atau perolal pada bulan terdahulu: penyakit paru
kronis (co, kista fibrosis, bronkopulmonari diplasia); dan adanya wheezing saat pertama kali
datang.

Desain Studi

Desain cara acak, double-blind, grup parallel digunakan dalam studi ini. Anak-anak di
kelompokan dengan perbandingan 1 : 1 untuk menerima beclomethason atau plasebo
tergantung dari hasil pengelompokan acak dari komputer. Pengacakan terpusat memutuskan
pengacakan bertingkat yang akan diakibatkan oleh dokter spesialis anak dilakukan dengan
kotak ukuran 4. Masing-masing dokter spesialis anak mendapatkan 8 – 16 pak obat, masing-
masing diidentivikasi dengan kode. Dokter anak diinstruksikan untuk memberikan pak obat
kepada pasien dimulai dari nomor terendah yang ada.

Pengobatan

Anak secara acak di bagi untuk mendapatkan beklomethason suspensi 400 µg atau
plasebo, 2 kali sehari, selama 10 hari. Durasi pengobatan dipilih berdasarkan ringkasan dari
karakteristik produk dan percobaan sebelumnya.

Obat aktif dan plasebo diberikan oleh orangtua melalui pneumatik nebulizer pada
pagi dan sore hari. Dalam pemberiaannya, 1ml obat suspensi dilarutkan dengan 1ml larutan
saline. Nebulizer beserta larutan saline disediakan oleh studi ini dan diberikan beserta pak
obat kepada orangtua saat kunjungan pertama

Penggunaan parasetamol, irigasi nasal saline, dan antibiotik diperbolehkan jika perlu
untuk mengobati gejala simtomatis.

Apabila mengi viral muncul saat pelaksanaann periode 10 hari pengobatan, dokter
spesialis anak diperbolehkan untuk memberikan nebulisasi salbutamol, beclomethasone,
ataupun steroid perolar sebagai obat penyelamat.

Blinding

Paking, label, jadwal pemberian dan penampilan dari obat aktif/plasebo adalah
identik. Setiap pak obat terdapat 20 1ml ampul indentik, dapat diidentivikasi oleh kode .
orang yang tidak terlibat dalam evaluasi studi ini memberikan label untuk pak obat . analisis
statistik dilakukan oleh investigator yang tidak mengetahui pembedaan obat-obatnya.
Rencana Studi

2 kunjungan di jadwalkan: saat pertama kali masuk (kunjungan 1, hari: 0) dan pada
akhir periode (kunjungan 2, hari 11 dengan toleransi 2 hari

Pengumpulan Data

Pada kasus mengi atau yang tidak menunjukan perbikan dalam 72 jam, dokter spesialis anak
akan diminta untuk mengunjungi anak untuk mengevaluasi keberadaan wheesing. Skor
weezing ada sebaga berikut: 0 tidak ada, 1 mengi akhir ekspirasi, 2 mengi ekspirasi ataupun
inspirasi hanya didengarkan menggunakan stetoskop, 3 mengi pada ekspirasi maupun
inspirasi tanpa perlu stetoskop.

HASIL

525 anak diikutsertakan: 264 diacak terpilih untuk grup beclomethason, 261 diacak
terpilih untuk grup plasebo. Tabel 1 menunjukan karakteristik dari anak yang diikitsertakan
sesuai dengan grupnya. Tidak didapatkan adanya perbedaan bermakna diantara kedua grup.
Pengecualian untuk persentase anak-anak yang diberikan pengobata 30 hari sebelum
kunjungan awal. Total 521 pasien yang berhasil dikunjungi hingga akhir periode. 2 orangtua
mengundurkan diri setelah proses pengacakan, 2 orang anak tidak berhasil di kunjungi.

Outcome primer dan sekunder

Mengi didiagnosis oleh dokter anak di 47 anak-anak (9,0% [95% CI: 6,7 hingga
11,3]), tanpa perbedaan statistik yang signifikan antara kelompok perlakuan: 18 anak-anak
(6,8% [95% CI: 4,2 hingga 10,4]) menerima beclomethasone dan 29 (11,1% [95% CI: 7,7
hingga 15,4]) menerima plasebo (tabel 2). Untuk 26 anak, mengi didiagnosis saat periode 10
hari pengobatan , dan untuk 21 anak-anak, setelah berakhir.
 Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik ditemukan bahkan setelah
stratifikasi untuk jumlah episode mengi dalam 6 bulan sebelum kunjungan masuk (Mantel-
Haenszel RR: 0,61 [95% CI: 0,35 hingga 1.08]). Dalam 40 kasus, mengi itu dinilai oleh
dokter anak sebagai ringan dan sebagai sedang di 7. Tidak ada perbedaan yang ditemukan
untuk ukuran hasil sekunder. (tabel 3)

Outcome persepsi orangtua

 Dalam semua, 62,7% orang tua diberi perlakuan sebagai berguna, tidak ada perbedaan
antara beclomethasone dan plasebo (Tabel 3). Hari 1, secara keseluruhan berarti ± SD Skor
adalah 2.85 ± 2.04 di kelompok beclomethasone dan 2.94 ± 2.06 dalam kelompok plasebo.
Pada akhir dari terapi (hari 10), Skor ini menurun 1.20 ± 1.66 dan 1.53 ± 2,01 di
beclomethasone dengan plasebo, masing-masing (gambar 2).

DISKUSI

Ini adalah studi National Health Service - didanai, double-blinded, RCT

dilakukan dalam pengaturan perawatan primer pediatri di Italia dan, sepengetahuan peneliti,
salah satu dari sedikit dilakukan di mana saja. Beberapa kesulitan muncul, dalam hal waktu
yang dihabiskan untuk persetujuan komite etika, pendaftaran anak-anak, dan kepatuhan pada
protokol, khususnya mengenai waktu yang dijadwalkan kunjungan. Namun, penelitian itu
bisa dipertimbangkan sebuah percobaan pragmatis karena itu mengevaluasi efektivitas
beclomethasone dalam konteks kehidupan nyata. Peresepan beclomethasone pada anak-anak
dengan ISPA adalah 'pendekatan' yang tersebar luas khususnya di Italia, dan ruang belajar
akibatnya mencoba untuk mengatasi yang relevan tema.
 Salah satu kekuatan utama dari studi ini adalah kombinasi dari evaluasi klinis dokter
anak dengan persepsi orang tua. Studi sebelumnya mengenai pencegahan virus episodik
mengi menggunakan hasil pengukuran hampir secara eksklusif berdasarkan penilaian
orangtua dan/atau gejala tercatat di diari. karena nilai sangat tergantung pada persepsi
subjektif, dan perbedaan-perbedaan yang ada di orangtua memahami apa mengi berarti,
tujuan utama yang kuat digunakan: insiden mengi didiagnosa oleh dokter anak. Mengi terjadi
kurang sering dalam kelompok beclomethasone, khususnya ketika mempertimbangkan anak
dengan sejarah episode berulang, tetapi tidak ada perbedaan signifikan secara statistik.

Selain itu untuk pencegahan mengi, banyak dokter anak Italia rutin meresepkan
beclomethasone sebagai pengobatan gejala URTI (misalnya, batuk, sakit tenggorokan). dalam
hal ini, temuan kajian ini membuktikan bahwa durasi gejala serupa pada anak-anak menerima
beclomethasone dan yang menerima plasebo, dan bahwa 46% anak-anak memiliki ≥1
symptom setelah 10 hari pengobatan, terlepas dari periode. Hasil studi ENBe (kemanjuran
Nebulised Beclometasone dalam Viral mengi profilaksis) harus menstimulasi dokter anak
dalam meningkatkan peresepan obat yang rasional, juga melalui uji klinis lebih lanjut dalam
pengaturan pediatrik perawatan primer.

Akhirnya, rendah kepatuhan diamati. Hanya 6 dari setiap 10 anak menyelesaikan

semua 10 hari terapi. Hampir setengah dari kasus, ketidak tuntasan adalah karena kesulitan
dalam melaksanakan nebulization, terutama karena kurangnya kerjasama anak. Masalah ini
mungkin harus diperhitungkan oleh dokter anak ketika meresepkan obat diberikan melalui
nebulizer.

KESIMPULAN

Temuan-temuan dari studi ini mengkonfirmasi bahwa inhalasi steroid memiliki

sedikit manfaat dalam mencegah mengi virus dan tidak berpengaruh dalam mengurangi
gejala ISPA. Obat ini mungkin memiliki khasiat yang besar pada anak dengan episode
berulang dari virus mengi, tetapi kemungkinan ini perlu diselidiki lebih lanjut. Meskipun
beberapa keterbatasan, uji klinis yang dilakukan dalam pengaturan perawatan primer dapat
memberikan bukti-bukti yang berguna untuk profesional kesehatan, lembaga regulator dan
petugas Dinas Kesehatan Nasional, dengan tujuan meningkatkan penggunaannya secara
rasional pada anak-anak.