Anda di halaman 1dari 8

Tangerang, ………..………..

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas persyaratan Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Pengesahan Rencana dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Tapak Rinci (Site Plan) Kabupaten Tangerang
di
Tigaraksa

Berdasarkan Peraturan Bupati Tangerang Nomor 21 Tahun 2017 tentang


Perubahan Atas Peraturan Bupati Tangerang Nomor 28 Tahun 2014 tentang
Ketentuan dan Tata Cara Pengesahan Rencana Tapak, dengan ini kami
mengajukan permohonan Pengesahan Rencana Tapak Rinci (Site Plan), untuk
rencana kegiatan sebagai berikut :

Nama Pemohon : ..
………………………...........................
Pekerjaan/jabatan : ..
………………………...........................
Alamat Pemohon : ..
………………………...........................
.......................................................
..
.......................................................
..
.......................................................
..
Nomor KTP : ..
………………………...........................
Nama Badan Hukum : ..
………………………...........................
NPWP Badan Hukum :
.......................................................
..
Alamat Badan Hukum : ..
………………………...........................
.......................................................
..
.......................................................
..
.......................................................
..

Adapun rencana kegiatan yang akan diselenggarakan adalah :


a. Jenis kegiatan : ..
………………………...........................
b. Lokasi
Desa/Kelurahan : ..
………………………...........................
Kecamatan : ..
………………………...........................
Kabupaten : ..
………………………...........................
c. Luas tanah direncanakan : ..
………………………...........................
d. Status perusahaan : PMA/PMDN

Demikian permohonan ini, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

P e m o h o n,

ttd

(………………………….
)

*) coret yang tidak perlu


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama Pemohon :
........................................................
2. Jabatan : ......................................................
..
3. Pekerjaan : ......................................................
..
4. Nomor KTP :
........................................................
5. Alamat : ......................................................
..
......................................................
..
......................................................
..
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :
1. Badan Hukum :
........................................................
2. NPWP Badan Hukum :
........................................................
3. Nomor Pengesahan Badan Hukum :
........................................................
4. Alamat Badan Hukum :
........................................................
......................................................
..
......................................................
..
......................................................
..
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa data yang tercantum
dalam Surat Permohonan dan photo copy persyaratan yang dilampirkan adalah
sesuai dengan aslinya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan ketentuan apabila dikemudian


hari ternyata data tersebut tidak benar, saya bersedia
mempertanggungjawabkannya sesuai dengan hukum yang berlaku.

YANG MEMBUAT
PERNYATAAN

materai
Rp. 6000,-

....................................................

Dilampirkan dalam permohonan ini persyaratan sesuai ketentuan:


Persyaratan Umum :
1. Formulir permohonan yang ditanda tangani diatas materai oleh pemohon :
2. KTP;
3. Foto copy akte pendirian perusahaan dan pengesahannya dari Kementerian
Hukum dan Hak Asasi Manusia bagi pemohon yang berbadan hukum yang
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
4. Foto copy Izin Prinsip Penanaman Modal, Izin Prinsip, dan Izin Lokasi;
5. Bukti Perolehan atau penguasaan tanah yang sah;
6. Surat persetujuan tetangga sekitar lokasi yang diketahui Kepala Desa/Lurah
setempat;
7. Gambar Pra rencana tapak rinci (pra site plan) dengan skala paling besar
1 : 2.000 beserta soft copynya;
8. Surat Kepemilikan Tanah

Persyaratan Khusus :
1. Surat Pernyataan menyerahkan Prasarana, Sarana dan Utilitas untuk
kegiatan Pembangunan Perumahan;
2. Rekomendasi dari Forum Kerukunan Umat Beragama (FKUB) untuk
permohonan kegiatan pembangunan tempat peribadatan;
3. Foto copy Berita Acara penyerahan kepada Pemerintah Daerah dan bukti
kepemilikan tanah peruntukan Tempat Pemakaman Umum;
4. Kajian teknis dari instansi lain jika diperlukan