Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN STATUS KLINIS

1. KETERANGAN UMUM PENDERITA


Nama : Tn. I
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : laki – laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo Gang 4 Jombang
No. Register : 541725

2. DATA MEDIS RUMAH SAKIT


A. DIAGNOSIS MEDIS
Hernia Nukleus Pulposus L5 – S1
B. CATATAN KLINIS
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
- Bulging disc herniation L5 – S1 ke posteromedian kanan kiri yang
menyebabkan penekanan anterior thecal sac dan foramina neuralis
kanan kiri
C. TERAPI UMUM
- Medikamentosa

3. SEGI FISIOTERAPI
TANGGAL : 07 – 05 – 2018
A. ANAMNESIS (AUTO / HETERO ANAMNESIS)
1. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh sakit di daerah pinggang menjalar sampai betis,
terasa tebal dan terasa sakit saaat terlalu lama duduk dan berdiri.

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


8 bulan yang lalu tiba – tiba sakit kira – kira sikap duduk yang salah
kemudian di bawa ke poli saraf dan di foto MRI, sama dokter di
diagnose HNP, selain sama dokter di kasih obat juga di suruh terapi di
poli rehab medik.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Pada tahun 2016 mengantarkan anak – anak jalan sehat baru terasa
sakit – sakit tetapi tidak di rasakan, tahun 2017 tepatnya pada bulan
Agustus sakitnya mulai serius tetapi hanya dikasih obat anti nyeri,
tetapi nyerinya tidak ujung sembuh baru di tahun 2018 pada bulan Juli
tiba – tiba sakitnya tak tertahankan baru di bawa ke rumah sakit.

4. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA


a. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung
b. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit diabetes melitus
c. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi

5. RIWAYAT PRIBADI
Pasien adalah seorang guru kelas di SD dengan jarak tempuh 5 menit
dari rumah, yang setiap harinya mengajar anak didiknya.

6. RIWAYAT KELUARGA
Anggota keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit serupa.

7. ANAMNESIS SISTEM
a. Kepala dan Leher
1) Tidak ada kaku leher
2) Tidak ada keluhan pusing
b. Kardiovaskular
Tidak ada keluhan jantung berdebar

c. Respirasi
Tidak ada gangguan nafas
d. Gastrointestinal
BAB terkontrol
e. Urogenital
BAK terkontrol
f. Musculoskeletal
Spasme pada otot lumbal L5 – S1
g. Nervorum
1) Nyeri
2) Kesemutan dan tebal – tebal

B. PEMERIKSAAN
1. PEMERIKSAAN FISIK
I.1 TANDA – TANDA VITAL
a) Tekanan darah : 110 / 90 mmHg
b) Denyut nadi : 80 x / menit
c) Pernafasan : 20 x / menit
d) Temperatur : 36oC
e) Tinggi Badan : 169 cm
f) Berat Badan : 70 Kg

I.2 INSPEKSI
a) Inspeksi Statis
Saat duduk wajah pasien terlihat mercing / menahan sakit.
b) Inspeksi Dinamis
Saat berjalan wajah pasien terlihat normal tidak merasa sakit.

I.3 PALPASI
a) Nyeri tekan di L5 – S1
b) Spasme pada otot L5 – S1
c) Tebal – tebal di otot soleus

I.4 PERKUSI
Tidak di lakukan

I.5 AUSKULTASI
Tidak di lakukan

I.6 GERAKAN DASAR


a. Gerak Aktif
Lumbal
Gerakan Pasien Nyeri LGS
Fleksi Lumbal Mampu (+) Terbatas
Ekstensi Lumbal Mampu (+) Terbatas
Side Kiri Mampu (+) Terbatas
Side Kanan Mampu (+) Terbatas

b. Gerakan Pasif
Lumbal
Gerakan Pasien Nyeri LGS
Fleksi Lumbal Mampu (+) Terbatas
Ekstensi Lumbal Mampu (+) Terbatas
Side Kiri Mampu (+) Terbatas
Side Kanan Mampu (+) Terbatas

c. Gerak Isometrik melawan tahanan


Lumbal
Gerakan Pasien Nyeri LGS
Fleksi Lumbal Mampu (+) Terbatas
Ekstensi Lumbal Mampu (+) Terbatas
Side Kiri Mampu (+) Terbatas
Side Kanan Mampu (+) Terbatas

I.7 KOGNITIF, INTRAPERSONAL & INTERPERSONAL


a) Kognitif
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, memori baik
b) Intrapersonal
Keinginan atau motivasi pasien untuk sembuh tinggi
c) Interpersonal
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik antara keluarga
maupun terapis

I.8 KEMAMPUAN FUNGSIONAL & LINGKUNGAN AKTIFITAS


a. Kemampuan Fungsional Dasar
Pasien mampu dengan mandiri melekukan gerakan dari tidur
terlentang, jongkok, duduk, meupun berdiri.
b. Aktifitas Fungsional
a) Toileting
Pasien mengeluh nyeri saat jongkok di WC
b) Sholat
Pasien tidak bisa melakukan gerakan rukuk secara
maksimal
c. Lingkungan Aktifitas
Lingkungan pasien sangat mendukung karena di rumah ada 2
closet duduk dan jongkok

I.9 PEMERIKSAAN SPESIFIK (FT B)


a. SLR : (+) nyeri d. Petric : (+) nyeri
b. Bragat : (+) nyeri e. Contra Petric : (+) nyeri
c. Nerri : (+) nyeri f. Valsavah : (+) nyeri

VAS
a. Nyeri Tekan :7
b. Nyeri Gerak :6
c. Nyeri Diam :4
MMT : nilai 3 yaitu mampu melawan tahanan namun tidak full
LGS

C. DIAGNOSA FISIOTERAPI
1. Impairment
a. Adanya nyeri tekan
b. Rasa kesemutan dan tebal – tebal yang menjalar sampai betis
2. Fuctional Limitation
Pasien keterbatsan saat mau mengambil barang
3. Disability
Saat di buat mengajar terasa sakit terutama sat dibuat berdiri terlalu
lama
D. PROGRAM / RENCANA FISIOTERAPI
1. TUJUAN
A. Tujuan Jangka Pendek
Mengurangi nyeri tekan, rasa kesemutan dan tebal – tebal yang
menjalar sampai betis
B. Tujuan Jangka Panjang
Meningkatkan Aktiviti DaylyLiving (ADL)
2. TINDAKAN FISIOTERAPI
2.1 Teknologi Fisioterapi
1. Teknologi Alternatif
a. Inframerah e. TRAKSI
b. TENS f. US
c. SWD g. Mc. Kenzie
d. MWD h. WFE

2. Teknologi yang dilaksanakan


a. Inframerah
b. Mc. Kenzie

2.2 Edukasi
a. Usahakan duduk pada posisi tulang belakang tetap stabil (duduk
bersandar).
b. Mengurangi pakai korset supaya tidak ketergantungan.
c. Cara mengangkat atau mengambil barang yang berat dengan
menekuk kedua lutut.

3. RENCANA EVALUASI
1. Penurunan nyeri tekan, rasa kesemutan dan tebal tebal yang menjalar
ke betis
2. Peningkatan LGS lumbal

E. PROGNOSIS
1. Quo ad vitam : Bonam
2. Quo ad sanam : Dubia ad sanam
3. Quo ad cosmeticam : Bonam
4. Quo ad Fuctionam : Bonam

F. PELAKSANAAN FISIOTERAPI
1. Infrared
 Persiapan alat cek kabel dan cek bolam
 Posisi pasien tidur tengkurap
 Daerah yang akan di terapi bebas dari kain
 Sinar tegak lurus dengan daerah yang akan di terapi
 Atur jarak Antara 45 – 60 cm selama 10 menit
 Nyalakan lampu inframerah pada daerah L5 – S 1
 Apabila terlalu panas jauhakan jarak sinar dengan area yang di
terapi sampai ambang batas yang di rasakan pasien

2. Terapi latihan Mc. Kenzie


Tujuan : untuk memperkuat otot – otot pinggang dan peningkatan
LGS
Gerakan :
1. Pasien tidur tengkurap dengan posisi siku di tekuk dan tangan di
rapatkan pada badan, kepala menoleh ke satu sisi pertahankan
posisi selama 8 kali hitungan dan di ulangi sebayak 3 kali.
2. Pasien tengkurap dengan posisi siku di tekuk 45 o beban bertumpu
pada siku pertahankan posisi selama 8 kali hitungan dan di ulangi
sebanyak 3 kali.
3. Pasien tengkurap dengan mengangkat badan posisi siku lurus
sehingga beban bertumpu pada telapak tangan pertahankan posisi
selama 8 kali hitungan dan di ulangi sebanyak 3 kali.
4. Pasien berdiri dengan posisi tangan memegang pinggang
tengadahkan kepala keatas sambil mencodongkan badan
kebelakang pertahankan posisi selama 8 kali hitungan dan di
ulangi sebanyak 3 kali.

G. EVALUASI
Evaluasi nyeri dengan VAS
Nyeri TO T1 T2 T3 T4 T5 T6
Tekan 7 7 7 6 7 7 6
Gerak 6 6 6 5 6 6 5
Diam 4 4 4 3 4 4 3

Evaluasi LGS Lumbal


LGS Lumbal TO T1 T2 T3 T4 T5 T6
Fleksi Lumbal 8 cm 8 cm 8 cm 8 cm 8 cm 8 cm 8 cm
Ekstensi Lumbal 1 cm 1 cm 1 cm 1 cm 1 cm 1 cm 1 cm
Side Kiri 36 cm 36 cm 36 cm 36 cm 36 cm 36 cm 36 cm
Side Kanan 36 cm 36 cm 36 cm 36 cm 36 cm 36 cm 36 cm

H. HASIL TERAPI AKHIR


Hasil terapi selama T0 – T6 adanya penurunan nyeri tekan dari nilai 7
menjadi nilai 6, nyeri gerak dari 6 menjadi 5, nyeri diam dari 4 menjadi 3,
kemudian dari kekuatan atau MMT tidaka ada perubahan atau kenaikan
tetap pada nilai 3, sedangkan untuk LGS juga tetap tidak ada perubahan,
fleksi lumbal 8 cm, ekstensi lumbal 1cm, side kiri 36 cm, side kanan 36
cm.
Jombang, 07 Mei 2018
Pembimbing praktek

(………………………..…..…)

Anda mungkin juga menyukai