Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN RISIKO JATUH


DI PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA BUDI SEJAHTERA
WILAYAH KERJA MARTAPURA KALIMANTAN SELATAN

Tanggal 04 September – 09 September 2017

Oleh :
Abdul Basith, S.Kep
NIM. 1630913310013

PROGRAM PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2017
HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN RISIKO JATUH
DI PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA BUDI SEJAHTERA WILAYAH
KERJA MARTAPURA KALIMANTAN SELATAN

Tanggal 04 September - 09 September 2017

Oleh :
Abdul Basith, S.Kep
NIM. 1630913310013

Banjarmasin, September 2017

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Lola Ilona Elfani Kausar, S.Kep, Ns dr. Aditya Anin Primasari


NIK. 1990.2016.1.214 NIP. 19831107 201001 2 005
RISIKO JATUH

A. Pengertian Risiko Jatuh


Risiko jatuh (risk for fall) merupakan diagnosa keperawatan berdasarkan
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) 2015-2017, yang
didefinisikan sebagai rentan terhadap peningkatan risiko jatuh atau peningkatan
kemungkinan terjadinya jatuh, yang dapat menyebabkan bahaya fisik dan
gangguan kesehatan.
Jatuh merupakan suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata,
yang melihat kejadian mengakibatkan seseorang mendadak terbaring/terduduk di
lantai/tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau
luka. Risiko jatuh (risk for fall) merupakan diagnosa keperawatan berdasarkan
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), yang didefinisikan
sebagai peningkatan kemungkinan terjadinya jatuh yang dapat menyebabkan
cedera fisik (Darmojo, 2004).

Jatuh merupakan suatu kejadian yang menyebabkan subyek yang sadar


menjadi berada di permukaan tanah tanpa disengaja dan tidak termasuk jatuh
akibat pukulan keras, kehilangan kesadaran, atau kejang. Kejadian jatuh tersebut
adalah dari penyebab yang spesifik yang jenis dan konsekuensinya berbeda dari
mereka yang dalam keadaan sadar mengalami jatuh (Stanley, 2006).

Jatuh adalah kejadian tiba-tiba dan tidak sengaja yang mengakibatkan


seseorang terbaring atau terduduk dilantai yang lebih rendah tanpa kehilangan
kesadaran (Maryam, 2010).

B. Batasan Karakteristik
Adapun batasan karakteristik pengangkatan diagnosis keperawatan risiko
jatuh menurut Nanda 2015-2017 dapat dijabarkan ke dalam beberapa hal faktor
risiko dibawah ini, meliputi:
1. Dewasa
a. Penggunaan alat bantu (mis., walker, tongkat, kursi roda)
b. Prostesis ekstremitas bawah
c. Riwayat jatuh
d. Tinggal sendiri
e. Usia ≥65 tahun
2. Anak
a. Jenis kelamin laki-laki berusia <1 tahun
b. Kurang pengawasan
c. Kurang pengekang pada mobil
d. Tidak ada pagar pada tangga
e. Tidak ada terali pada jendela
f. Usia ≤2 tahun
3. Kognitif
a. Gangguan fungsi kognitif
4. Lingkungan
a. Lingkungan yang tidak terorganisasi
b. Kurang pencahayaan
c. Kurang material antislip dikamar mandi
d. Penggunaan restrain
e. Penggunaan karpet yang tidak rata atau terlipat
f. Ruang yang tidak dikenal
g. Pemajanan pada kondisi cuaca yang tidak aman (mis., lantai basah, es)
5. Agen Farmaseutikal
a. Penggunaan alcohol
b. Agen farmaseutikal
6. Fisiologis
a. Anemia
b. Artritis
c. Defisit propioseptif
d. Diare
e. Gangguan keseimbangan
f. Gangguan mendengar
g. Gangguan mobilitas
h. Gangguan pada kaki
i. Gangguan visual
j. Hipotensi ortostatik
k. Inkontinensia
l. Kesulitan gaya berjalan
m. Mengantuk
n. Neoplasma
o. Neuropati
p. Penurunan kekuatan ekstremitas bawah
q. Penyakit vascular
r. Periode pemulihan pasca operasi
s. Perubahan kadar gula darah
t. Pusing saat mmengekstensikan leher
u. Pusing saat menoleh leher
v. Sakit akut
w. Urgensi berkemih

C. Faktor Risiko
Faktor-faktor pada lansia dapat dibagi 2 golongan besar, yaitu (Stanley, 2006):
1. Faktor instrinsik
Faktor yang berasal dari dalam tubuh lansia sendiri,yaitu gangguan jantung dan
sirkulasi darah, gangguan sistem anggota gerak, misalnya kelemahan otot
ekstremitas bawah dan kekuatan sendi, gangguan sistem susunan saraf
misalnya neuropati perifer, gangguan pendengaran, gangguan penglihatan,
gangguan psikologis, infeksi telinga, gangguan adaptasi gelap, pengaruh obat-
obatan yang dipakai (diazepam, antidepresi, dan antihipertensi), vertigo, atritis
lutut, sinkop dan pusing, serta penyakit sistemik lainnya.
2. Faktor ekstrisik
Faktor ekstrisik adalah faktor yang berasal dari luar atau lingkungan, faktor
ekstrisik ini antara lain adalah cahaya ruangan yang kurang terang, lantai yang
licin, benda-benda dilantai, alas kaki yang kurang pas, tali sepatu, kursi roda
tidak terkunci, dan naik turun tangga. Penyebab luar lain yang menyebakan
jatuh pada lansia yaitu gangguan gaya berjalan, gangguan keseimbangan, obat-
obatan, penyakit tertentuseperti depresi, demensia, diabetes melitus, hipertensi,
dan lingkungan yang tidak aman.
D. Komplikasi
Komplikasi-komplikasi jatuh adalah (Darmojo, 2004) :
1. Perlukaan (Injury)
Perlukaan (injury) mengakibatkan rusaknya jaringan lunak yang terasa sangat
sakit berupa robek atau tertariknya jaringan otot, robeknya arteri/vena, patah
tulang atau fraktur misalnya fraktur pelvis, femur, humerus, lengan bawah,
tungkai atas.
2. Disabilitas
Mengakibatkan penurunan mobilitas yang berhubungan dengan perlukaan fisik
dan penurunan mobilitas akibat jatuh yaitu kehilangan kepercayaan diri dan
pembatasan gerak.
E. Pencegahan Jatuh
1. Penilaian Keseimbangan dan Gaya Berjalan
Setiap lanjut usia harus dievaluasi bagaimana keseimbangan tubuhnya
dalam melakukan gerakan pindah tempat dan pindah posisi. Bila gerakan
tubuh pada saat berjalan sangat beresiko terjatuh, maka diperlukan bantuan
keluarga atau bantuan tim latihan oleh seorang rehabilitasi medis untuk
melatih keseimbangan lansia. Penilaian gaya berjalan juga harus dilakukan
dengan cermat, apakah kakinya menapak dengan baik, tidak mudah goyah,
apakah penderita mengangkat kaki dengan benar pada saat berjalan, apakah
kekuatan otot ekstremitas bawah penderita cukup kuat untuk berjalan tanpa
bantuan orang lain. Seluruh hal tersebut harus dikoreksi bila terdapat kelainan
atau penurunan fungsi organ.
2. Mengatur dan Mengatasi Faktor Situasional
Faktor situasional yang bersifat serangan akut yang diderita lansia dapat
dicegah dengan pemeriksaan rutin kesehatan lanjut usia secara perodik.
Faktor situasional seperti bahaya lingkungan tinggal dapat dicegah dengan
mengusahakan perbaikan lingkungan, faktor situasional yang berupa aktifitas
fisik dapat diatasi sesuai dengan kondisi kesehatan lanjut usia. Aktifitas
tersebut tidak boleh melampaui batasan kemampuan aktifitas rutin yang
diperbolehkan baginya sesuai dengan hasil pemeriksaan kondisi fisik.Maka
dari itu lansia dianjurkan untuk tidak melakukan aktifitas fisik yang sangat
melelahkan atau beresiko tinggi untuk terjadinya jatuh. Pencegahan jatuh
yang dapat dilakukan oleh lansia diuraikan dalam penjelasan sebagaiberikut:
a. Latihan Fisik
Tujuan melakukan aktivitas fisik adalah meningkatkan kekuatan
tungkai dan tangan, memperbaiki keseimbangan, koordinasi, dan
meningkatkan reaksi terhadap bahaya lingkungan. Latihan fisik yang
dianjurkan adalah latihan fisik yang dapat melatih kekuatan tungkai,
pergelangan, tidak terlalu berat dan dilakukan sesuai semampunya, latihan
berjalan kaki, senam lansia, dan latihan keseimbangan.
b. Modifikasi Lingkungan
Modifikasi lingkungan dapat dilakukan dengan pengaturan suhu
ruangan supaya tidak terlalu panas atau terlalu dingin untuk menghindari
ketidaknyamanan akibat pusing. Selain itu pengaruh barang-barang yang
memang sering diperlukan berada dalam jangkauan klien agar tidak harus
berjalan terlalu jauh dari tempatnya, dengan memanfaatkan karpet antislip
dikamar mandi/menjaga kebersihan lantai agar tidak licin, memasang
pegangan tangan pada tempat yang diperlukan, memfasilitasi penerangan
yang memadai, menyingkirkan barang berserakan di lantai yang
menggaggu klien.
c. Memperbaiki Kebiasaan Lansia yang Buruk
Melakukan perubahan posisi dari posisi duduk atau jongkok ke posisi
berdiri jangan terlalu cepat, jangan mengangkat barang yang berat
sekaligus, dan lakukan pengangkatan barang dengan cara yang benar dari
lantai yaitu dengan cara posisi jongkok dan bukan posisi membungkuk.
Hindari aktifitas berolahraga yang berat dan berlebihan, sepatu berhak
tinggi, pakai sepatu berhak lebar dan datar, jangan berjalan hanya dengan
kaos kaki karena sulit untuk menjaga keseimbangan, pakai sepatu antislip
dengan alas yang kasar.
d. Memelihara Fungsi Tubuh
Fungsi penglihatan dan pendenganran sudah mengalami penurunan
sehingga perlu memperhatikan pemeliharaan kesehatan fungsi mata dan
pendengaran termasuk alat bantu yang digunakan berupa kaca mata, alat
bantu pendengaran, dan pencahayaan lingkungan tinggal harus
diperhatikan dan dipertahankan untuk menghindari kondisi yang memicu
resiko jatuh. Pemeliharaan kekuatan tulang harus tetap dijaga untuk
mempertahankan keseimbangan dan koordinasi gerakan tubuh agar
terhindar dari jatuh, klien dianjurkan untuk berhenti merokok dan
menghindari konsumsi alkohol, serta edukasi keluarga dan lansia untuk
mempersiapkan dan mengkonsumsi jenis makan-makanan yang bergizi
seperti buah-buahan, sayuran yang tidak mengandung gas, dan minum
susu randah lemak untuk memelihara kekuatan tulang.

D. Proses Menua
Menua adalah suatu keadaan yang terjadi di dalam kehidupan manusia.
Proses menua merupakan proses sepanjang hidup yang hanya di mulai dari satu
waktu tertentu, tetapi dimulai sejak permulaan kehidupan. Menua merupakan
proses alamiah, yang berarti seseorang telah melalui tiga tahap kehidupannya,
yaitu anak, dewasa, dan tua. Tiga tahap ini berbeda, baik secara biologis, maupun
psikologis. Memasuki usia tua berarti mengalami kemunduran, misalnya
kemunduran fisik yang ditandai dengan kulit mengendur, rambut memutih, gigi
mulai ompong, pendengaran kurang jelas, penglihatan semakin memburuk,
gerakan-gerakan lambat, dan postur tubuh yang tidak proforsional (Nugroho,
2008).
Lansia menurut UU No.13 thn 1998 tentang kesejahteraan lanjut usia
Pasal 1 ayat 2 adalah seseorang yang telah mencapai usia 60 tahun keatas. Secara
ekonomis, penduduk lansia dapat diklasifikasikan atas lima klasifikasi yaitu :
1. Pralansia
Seseorang yang berusia antara 45-59 tahun.
2. Lansia
Seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih
3. Lansia resiko tinggi
Seseorang yang berusia 70 tahun atau lebih/seseorang yang berusia 60 tahun
atau lebih dengan masalah kesehatan.
4. Lansia potensial
Lansia yang masih mampu melakukan pekerjaan dan/atau kegiatan yang
dapat menghasilkan barang/jasa.
5. Lansia tidak potensial
Lansia yang tidak berdaya mencari nafkah, sehingga hidupnya bergantung
pada kehidupan orang lain (Maryam, 2010).
Perubahan fisiologis pada lanjut usia yang berkaitan dengan kejadian jatuh
diantaranya adalah perubahan sistem musculoskeletal, sistem persyarafan dan
sistem sensoris.

E. Pengkajian Risiko Jatuh


Berikut ini ada skala yang digunakan untuk melakukan pengkajian resiko
jatuh lansia dengan menggunakan Morse Fall Scale. Penilaian dalam MFS terdiri
dari enam item yaitu riwayat jatuh, diagnosis penyakit, bantuan berjalan, terapi
intravena, gaya berjalan,dan status mental.

No. Pengkajian Skor


1. Mempunyai riwayat jatuh, baru atau dalam 3 bulan terakhir
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
2. Diagnosis sekunder >1
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
3. Ambulasi berjalan
( ) Bedrest/ dibantu perawat 0
( ) Penyangga/ tongkat/walker/threepot/kursi roda 15
( ) Mencengkeram furniture 30
4. Terganggu IV Line/ pemberian heparin/ obat lain yang
digunakan mempunyai efek samping jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya 20
5. Cara berjalan/ berpindah
( ) Normal/ bedrest/ mobilisasi 0
( ) Kelelahan dan lemah 10
( ) Keterbatasan/ terganggu 20
6. Status mental
( ) Normal/ sesuai kemampuan diri 0
( ) Lupa keterbatasan diri/ penurunan kesadaran 15
Total Skor

G. Konsep Asuhan Keperawatan


Proses penuaan

Teori proses menua


(biologis)

Perubahan kondisi fisik

Penurunan kekuatan
Gangguan mendengar Gangguan visual
ekstremitas bawah

Dx. Risiko jatuh

1. Pengkajian
Identitas
Prosentase pria atau wanita
Keluhan utama dapat dilihat dari sikap klien yang sering menunjukkan emosi
marah terhadap sesuatu yang tidak sesuai dengan apa yang dipikirkannya
Pemeriksaan fisik
Identifikasi tanda dan gejala yang ada peda riwayat keperawatan

2. Dasar pengkajian data klien


a) Aktivitas/istirahat
Kaji mengenai aktivitas yang dilakukan klien, dan bagaimana
hubungannya dengan orang lain ketika melakukan aktivitas.
b) Kardiovaskuler
Jantung cepat, tekanan darah menurun/ meningkat
c) Integritas ego
Faktor-faktor stress akut atau kronis : misalnya finansial, pekerjaan,
ketidakmampuan, faktor-faktor hubungan keputusasaan dan
ketidakberdayaan ancaman pada konsep diri, citra tubuh, identitas pribadi
misalnya ketergantungan orang lain.
d) Makanan atau cairan
Kaji bagaimana klien memenuhi kebutuhan dasar fisiologisnya.
e) Higiene
Kaji bagaimana klien menjaga kebersihan dirinya.
f) Neurosensori
Kaji terhadap adanya kebas/ kesemutan pada tangan dan kaki, hilangnya
sensasi pada jari tangan, tanda: pembengkakan sendi
g) Nyeri/ kenyamanan
Kaji terhadap fase akut dari nyeri ataukah terasa nyeri kronis dan
kekakuan
h) Keamanan
Kaji terhadap kesulitan dalam menangani tugas/pemeliharaan rumah
tangga,kekeringan pada mata dan membran mukosa
i) Interaksi sosial
Kerusakan interaksi dan keluarga/ orang lain : perubahan peran: sulitnya
berinteraksi dengan orang lain dikarenakan kurangnya dalam membina
hubungan dengan orang lain sesuai pada batasan karakteristik pada
diagnosis Nanda mengenai koping defensif. Terkadang lansia juga sulit
untuk mengikuti kegiatan kelompok yang dilakukan sehingga hubungan
dengan orang lain semakin sulit untuk dicapai.
3. Diagnosa Keperawatan
Risiko jatuh dengan faktor risiko lanjut usia, gangguan pendengaran,
gangguan visual, dan penurunan kekuatan ekstremitas bawah.
4. Perencanaan dan Implementasi (Bulechek et al., 2016, Moorhead, et al.,
2016)
Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Keperawatan
Risiko jatuh Setelah dilakukan tindakan Fall prevention
dengan faktor keperawatan selama 3 x 24 jam,
 Identifikasi penurunan
risiko lanjut terjatuh tidak ada terjadi, dengan
kemampuan kognitif
usia, kriteria hasil:
dan kemampuan fisik
gangguan NOC: Client Satisfication :
 Identifikasi perilaku dan
pendengaran, Safety
factor yang dapat
gangguan - Mengatur strategi untuk
mengakibatkan jatuh
visual, dan mencegah jatuh dengan dapat
penurunan mengenali faktor perilaku  Kaji ulang riwayat jatuh
kekuatan dan lingkungan yang bisa  Identifikasi lingkungan
ekstremitas meningkatkan resiko jatuh. yang dapat
bawah. meningkatkan resiko
jatuh
 Monitor gaya berjalan,
keseimbangan dan
tingkat kelelahan
 Monitor keseimbangan
dan tingkat kelelahan
serta kemampuan
berpindah
 Bantu ambulasi klien
untuk gangguan
keseimbangan
 Sediakan alat bantu
seperti tongkat atau
handrail
 Ajarkan cara jatuh klien
yang meminimalkan
cedera
 Hindari meletakkan
sesuatu secara tidak
teratur di permukaan
lantai
 Sarankan menggunakan
alas kaki yang aman
 Lakukan program
latihan fisik rutin yang
meliputi berjalan
 Kolaborasi dengan
professional untuk
meminimalkan efek
samping obat yang
dapat berkontribusi
pada kejadian jatuh
seperti hipotensi
orthostatic
 Lakukan pengawasan
terhadap klien
 Kolaborasikan dengan
pihak panti untuk
pemasangan karpet
antislip pada area lantai
yang licin
DAFTAR PUSTAKA

Bulechek G.M., Butcher H.K., Dotcherman J.M., Wagner C.M., 2016. Nursing
Intervention Classification (NIC), 6th Indonesian Edition. Indonesia:
Elsevier Singapore Pte Ltd.

Herdman T.H. & Kamitsuru S, 2014. NANDA International Inc. Diagnosis


Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017 alih bahasa Budi Anna
Keliat et al. Jakarta: EGC.

Kozier, B. & Erb, G., 2004. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep,
Proses dan Praktik. Jakarta: EGC.

Maryam, R.S. 2010. Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya. Jakarta: Salemba
Medika.

Maryam, R., Mia, F., & Rosdawati. 2008. Mengenal Lanjut Usia dan
Perawatannya. Jakarta: Salemba Medika.

Moorhead S., Johnson M., Maas M.L., Swanson E., 2016. Nursing Outcomes
Classification (NOC), 5th Indonesian Edition. Indonesia: Elsevier
Singapore Pte Ltd.

Mubarak, W. I., Santoso, B. A., Rozikin, K., & Patonah, S. 2006. Ilmu
Keperawatan Komunitas 2 : Teori & Aplikasi dalam Praktik. Jakarta: CV.
Sagung Seto.

Nugroho.W. 2008.Keperawatan Gerontik dan Geriatri. (Edisi 3) Jakarta : EGC.

Stanley, M., & Beare, P. G. 2006. Buku Ajar Keperawatan Gerontik Edisi 2.
Jakarta: EGC.