Anda di halaman 1dari 2

FORM PERMOHONAN PERBAIKAN ALAT FORM PERMOHONAN PERBAIKAN ALAT

Unit :……………………………………… Unit :………………………………………


Alat/ Barang :……………………………………… Alat/ Barang :………………………………………
Tanggal dan Jam Lapor :…………………………... Tanggal dan Jam Lapor :…………………………...
Masalah :…………………………………………... Masalah :…………………………………………...
……………………………………………………... ……………………………………………………...
……………………………………………………... ……………………………………………………...
Tanggal Perbaikan:………………………………… Tanggal Perbaikan:…………………………………
Tanggal Selesai :………………………………... Tanggal Selesai :………………………………...

Ttd. Petugas IPS Petugas Unit yang Menerima Ttd. Petugas IPS Petugas Unit yang Menerima

(…………………) (………………….…) (…………………) (………………….…)

FORM PERMOHONAN PERBAIKAN ALAT FORM PERMOHONAN PERBAIKAN ALAT


Unit :……………………………………… Unit :………………………………………
Alat/ Barang :……………………………………… Alat/ Barang :………………………………………
Tanggal dan Jam Lapor :…………………………... Tanggal dan Jam Lapor :…………………………...
Masalah :…………………………………………... Masalah :…………………………………………...
……………………………………………………... ……………………………………………………...
……………………………………………………... ……………………………………………………...
Tanggal Perbaikan:………………………………… Tanggal Perbaikan:…………………………………
Tanggal Selesai :………………………………... Tanggal Selesai :………………………………...

Ttd. Petugas IPS Petugas Unit yang Menerima Ttd. Petugas IPS Petugas Unit yang Menerima

(…………………) (………………….…) (…………………) (………………….…)

FORM PERMOHONAN PERBAIKAN ALAT FORM PERMOHONAN PERBAIKAN ALAT


Unit :……………………………………… Unit :………………………………………
Alat/ Barang :……………………………………… Alat/ Barang :………………………………………
Tanggal dan Jam Lapor :…………………………... Tanggal dan Jam Lapor :…………………………...
Masalah :…………………………………………... Masalah :…………………………………………...
……………………………………………………... ……………………………………………………...
……………………………………………………... ……………………………………………………...
Tanggal Perbaikan:………………………………… Tanggal Perbaikan:…………………………………
Tanggal Selesai :………………………………... Tanggal Selesai :………………………………...
Ttd. Petugas IPS Petugas Unit yang Menerima Ttd. Petugas IPS Petugas Unit yang Menerima

(…………………) (………………….…) (…………………) (………………….…)