JUEGOS DEPORTIVOS ESCOLARES NACIONALES 2018 ETAPA REGIONAL – PUNO

FICHA DE ACREDITACION
UGEL: SANDIA Disciplina deportiva: FUTSAL I.E.:ALEXANDER FLEMING – PUNA AYLLU Categoría: “C” Genero: DAMAS
RELACION Y DOCUMENTACIÓN DE LA DELEGACION PARTICIPANTE
Copia y original de
Copia y origi- Copia y origi-
Fotocopia Resolución de ga-  SIS
N° APELLIDOS NOMBRES DNI ambos la-
nal de Ficha
nador emitida del
nal de certifi-
 ESALUD Solo para los no
de Inscrip- cado médico, Observaciones
dos DNI
ción impresa
SIJDEN con firma y
individual o  Seguro acreditados
Original sello del Director particular
en el SIJDEN colectivo
de UGEL
1 VALENCIA PAYE Miriam
2 MAMANI PEÑA Heydi Danitza
3 PAYE SANTAMARIA Sunilda
4 CHOQUE RIVERA Vanesa
5 MAMANI ANDARA Marisol
6 TIPO PAYE Madelina
7 QUISPE YANAPA Leydi Karen
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
ENTRENADOR (A) DELEGADO(A)
ENTRENADOR (A) DELEGADO (A)

Yo; ……………………………………………………………………………………..……………………… identificado con DNI N° …………..……………… , Delegado (a) de la UGEL/IE: ………………….…… ………..………………………… ; Declaro bajo juramento
que, los presentes datos y documentos entregados a la comisión organizadora de los Juegos Deportivos Escolares Nacionales 2018 Etapa Regional Puno, son veraces. En caso de falsedad en la información y/o
documentación presentada en el presente, me someto a las disposiciones administrativas, penales y civiles correspondientes, tal como emana las normas que regulan los presentes JDEN 2018.

PROF./DELEGADO: DOCENTE RESPONSABLE ACREDITADOR:

Nota1: Los delegados al momento de la acreditación deberán llenar solamente los casilleros correspondientes a apellidos, nombres y DNI de los deportistas para que el proceso de acreditación sea sin contra-
tiempos ni demoras, los documentos serán verificados por el docente responsable acreditador.
Nota 2: Los delegados al momento de la acreditación deberán presentar todos documentos de la delegación y de los deportistas, de no cumplir no se acreditará a la delegación o al deportista.