PROFIL SEKOLAH SEHAT 2018

* berilah tanda centang [√] untuk jawaban pilihan

1 Provinsi : Kabupaten/ Kota :

2 Kecamatan
3 RW
4 No Induk (NPSN)
5 Nama Sekolah
6 Jenis Sekolah
7 Nama Kepala Sekolah
8 Nama Guru UKS/Penjaskes
9 Nama Ketua Dokcil
: Desa/ Kelurahan :
: RT :
: Alamat :
: Telp: Email:
: [ ] SD Negeri - [ ] SD Swasta - [ ] MI Negeri - [ ] MI Swasta - [ ] SD Swasta Kristen/ Katolik
: Telp: Email:
: Telp: Email:
: Kelas:

10 11 12 13 14 15 16 17 18
Penjag
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6 Jumlah Jumlah Guru a
Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Dokcil Pr Lk Sekola
h

INFORMASI UMUM TENTANG SEKOLAH

Jumlah Berfungsi Jumlah Berfungsi

19 Jumlah Kantin Sekolah : [ ] ya - [ ] tidak Jumlah Ruang Guru : [ ] ya - [ ] tidak
20 Jumlah Ruang UKS : [ ] ya - [ ] tidak Jumlah Toilet Guru : [ ] ya - [ ] tidak
21 Jumlah Toilet Murid : [ ] ya - [ ] tidak Sumber Air Bersih : [ ] ya - [ ] tidak
22 Jumlah Fasilitas Air Minum : [ ] ya - [ ] tidak Jumlah Tempat Cuci tangan : [ ] ya - [ ] tidak
23 Jumlah Tempat Sampah : [ ] ya - [ ] tidak Kebun Sekolah : [ ] ya - [ ] tidak
24 Lapangan Olah Raga : [ ] ya - [ ] tidak Musholla/ Tempat Ibadah : [ ] ya - [ ] tidak
25 Perpustakaan : [ ] ya - [ ] tidak Laboratorium : [ ] ya - [ ] tidak
26 Ruang Komputer : [ ] ya - [ ] tidak Gudang Sekolah : [ ] ya - [ ] tidak
 27 Bank Sampah : [ ] ya - [ ] tidak

Jumlah Keterangan
28 Jenis Koperasi Sekolah - Koperasi Sekolah :

- Koperasi PGRI :

PERILAKU DISEKOLAH

29 Cuci Tangan Pakai Sabun : [ ] ya - [ ] tidak Kantin Sekolah Sehat : [ ] ya - [ ] tidak

30 Sikat Gigi Pagi Malam : [ ] ya - [ ] tidak Air Minum Bebas Kuman : [ ] ya - [ ] tidak
31 Gunakan dan Pelihara Toilet Higienis : [ ] ya - [ ] tidak Memilah Sampah di Sekolah : [ ] ya - [ ] tidak
32 Sarapan Bergizi : [ ] ya - [ ] tidak Pemberantasan sarang nyamuk : [ ] ya - [ ] tidak

33 Jumlah Bangunan Ruang Kelas : Jumlah Rombongan Belajar :

NB:
Profil Sekolah ini mohon di isi dan diserahkan saat pelaksanaan ToT Guru UKS