Anda di halaman 1dari 5

Lampiran 2

CONTOH
FORM PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KUSTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. IDENTITAS
NO. RM : Ruang Rawat …………. Ruang Rawat …………… No. Kamar …….
Nama : …………………………. Nama Panggilan ………………... umur……….th
Jenis Kelamin : L/P Status Perkawinan Kawin Janda Duda belum kawin
Jumlah anak : …………… org (bila ada)
Agama : Islam Kristen Katolik Kristen Protestan Budha Hindu
Pendidikan : SD SMP SMU DIII SI DLL……
Pekerjaan : Swasta BUMN PNS Wiraswasta DLL……
Alamat : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
No Telpon : ………………………….
Tanggal masuk : ……………… Jam …….Wib Dengan : Jalan Kursi Roda Brand Kard

II. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN


A. Riwayat kesehatan sekarang
- Anamnese diperoleh dari : aloanamnese : nama :......................... hub:...................
autoanamnese

- Cara masuk : Poliklinik IGD Pindahan dari ..............


- Tanda-tanda Vital : Suhu........... c, Nadi..........X/mnt, reguler/ireguler TD:........mmHg
Pernapasan:................X/mnt, BB :...........kg, Tinggi badan.........cm
- Keadaan umum pasien .........................

- Kesadaran Compos mentis Apatis Somnelen Sopor Soporus coma


Coma
- Keluhan Utama : .........................................................................
- Faktor pencetus : .........................................................................
- Upaya untuk mengatasi : Ke RS Puskesmas Poliklinik Alternatif
Mengatasi sendiri dengan cara
………………………………………………………….

B. Riwayat Kesehatan yang lalu


- Penyakit yang pernah dialami : Diabetes HT TBC DLL............
- Opname/dirawat : pernah......... kali, bulan/tahun ........... Tidak pernah
- Riwayat alergi terhadap : obat............... makanan: ...............
udara: Panas Dingin Debu serangga........ DLL….

C. Riwayat kesehatan keluarga


- Anggota keluarga yang pernah mengalami sakit : Ayah Ibu kakek Nenek
seperti pasien keluarga yang lain........
- Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga : ....................................................................

D. Riwayat kesehatan lingkungan................................

III. PEMERIKSAAN FISIK


A. Kepala : Normal Abnormal ....................
B. Mata : Isokor Anisokor Lagoptalmus Katarak
Strabismus Uvitis Ikterik
Madriasis Konjungtivitis Menggunakan alat bantu......
C. Telinga
- Bentuk : Simetris Tidak simetris .........................
- Pendengaran : Baik Kurang/Tuli (kanan/kiri)
- Lubang telinga : Bersih Kotor Cerumen : Ada warna...........
Maestoiditis Tidak ada
- Alat bantu dengar : Tidak Ya, jenis alat bantu……………………

D. Hidung
- Bentuk Simetris Pelana, Polip Asimetris Sadlenose
- Membran mukosa Kering Lembab Mengeluarkan lendir/darah
- Kemampuan menghidu Baik Tidak baik keluhan lain..........................
E. Mulut
- Rongga mulut : Berbau Tidak berbau
- Membran mukosa : Warna......... Kering Basah
- Lidah : kotor Bersih
- Gigi Caries Tidak Palsu, Jumlah gigi.......bh
:
- Tonsil : Ada pembesaran Tidak ada Peradangan Labio schizis
- Kelainan/gangguan lain : palato schizis Stomatitis Pelo
F. Leher
- Pergerakan : Bebas Kaku Benjolan........................,
- kelenjar tiroid Teraba Tidak teraba

- Tekanan vena jugularis : Meningkat Tidak


- Reflek menelan/batuk : Ada Tidak DLL..............
- Kelainan/gangguan lain : ………………………………………………
G. Thorak
- Bentuk Dada : Normal Pigeon chest Funnel chest Barrel cest
- Pola napas : Apnoe Dispnea Orthopnea Lainnya...............
- Bentuk thorak : Normal Kiposis Lordosis Lordosis Scoliosis Gibus
- Suara napas : Vesikuler Wheezzing Ronchi (L/R) Reguler Ireguler
- Perkusi Sonor Redup Pekak Hipersonor Tympan
- Batuk Produktif Nonproduktif warna sputum........
- Payudara Simetris Asimetris Pembesaran kanan/kiri
H. Abdomen : Kembung Distensi Datar Asites Konstipasi Flatus
Bising usus..........x/mnt, lingkar perut.......cm, Nyeri tekan/lepas
Kwadran........
Pembesaran kelenjar : Inguinalis Umbilikus
I. Genitalia
- Hemoroid : Ada Tidak Anus ada tidak
- Laki-laki : Scrotum : Simetris Asimetris pembesaran Luka DLL……….
- Wanita :
- Pengeluaran secret berlebih : Ada Tidak Berbau Warna………………..
- Haid : Teratur Tidak teratur Amenorhea Dismenorhea
- Hamil : Tidak Ya G……P……Ab…… Usia…….mgg
taksiran Partus…… HPHT…………………………
- Kontrasepsi : Tidak Ya Jenis KB
J. Exstremitas :
Eks. Atas Eks. Atas Eks.bawah Eks.bawah
( Ka) ( Ki) ( Ka) (Ki)
Nyeri ( 1-5)
Kelemahan
Kekuatan (0-5)
Fleksi/Ekstensi
Inflamasi
Fraktur
- Tangan : Normal Lumpuh Clawhand Drophand kontraktur Atropi
Anastesi Absorbsi Mutilasi Oedema Luka.......
Banana fingers Tremor Atropi Alat bantu.......

- Kaki : Normal Lumpuh Dropfoot Kontraktur Clawfoot Atropi


Absorbsi Oedema Anastesi Luka.........................
- Alat Bantu : Kaki palsu Sandal khusus............... Kursi roda Tongkat

K. Kulit : Warna …………… Normal Lembab Kering Hangat Dingin


Bersisik Makula.................. Bercak putih.................
Nodul (erythema)..................................... Infiltrat........................
Turgor Elastis Tidak elastis

IV. DATA PSIKOLOGIS


A. Emosi : Takut Cemas Sedih Senang Gelisah Cuek
……………………….
B. Temperamen : Murung Tenang Ceria Marah Mudah tersinggung
……………………….
A. Cara mengatasi masalah :........................................................................
B. Penilaian terhadap diri sendiri :........................................................................
C. Dampak sakit terhadap diri sendiri :........................................................................

V. KEBUTUHAN BELAJAR : Perawata luka Tanda dan gejala tentang penyakit


Rehabilitasi pencegahan cacat tubuh Mobilisasi
Tatacara minum obat Tata cara pemakaian alat bantu
Pemenuhan Gizi Perawatan saat di RS dan pulang
…………………………………………………………
Kemampuan Baca : Dapat Tidak dapat
Kemampuan Bahasa : Indonesia Daerah Lain-lain ……………….

VI. KESELAMATAN PASIEN : Riwayat jatuh Restrain Keterbatasan : Gerak/dengar/penglihatan


Lain-lain …………………

VII. POLA DAN KEMAMPUAN AKTIFITAS


A. Makan : Mandiri Dibantu Bantuan Total Diit....... Porsi....
Gangguan makan tidak ada Tidak nafsu makan Mual
Muntah Frekwensi muntah……….x/hr Jumlah ……cc Isi……….
Tidak mampu menelan Tidak mampu mengunyah

B. Minum : Mandiri Dibantu Bantuan Total


Frekwensi……gelas/cc/hr jenis………………
C. Eliminasi : Mandiri Dibantu Bantuan Total
1. BAB : Frekwensi…….x/hr Konsistensi : Keras Lunak
Cair Gangguan lain……………..
Warna : Kekuningan Dempul Kehitaman Merah terang
2. BAK : Frekwensi…….x/hr
Warna: Kuning jernih Kuning kecoklatan Kemerahan
Lain-lain…………
Gangguan BAK: sakit Panas Tidak lampias Retensi urin
Inkontinensia urin
D. Kebersihan diri : Mandiri Dibantu
E. Istirahat : Malam............jam Siang..........jam
Kebiasaan/ritual tidur ……………………………….
Gangguan tidur Tidak Ada, jelaskan……………………

VIII. DATA SOSIAL


A. Hubungan dengan keluarga : ……………………………………………..
B. Hubungan dengan masyarakat : ……………………………………………..
C. Orang yang paling dekat dengan pasien : ……………………………………………..
D. Organisasi aktivitas sosial yang diikuti : ……………………………………………..
E. Kesulitan dalam hubungan sosial : ……………………………………………..

IX. DATA SPIRITUAL


A. Kegiatan keagamaan yang diikuti : ……………………………………………..
B. Bantuan spiritual yang diperlukan : ……………………………………………..
C. Keyakinan terkait kesehatan/penyakit : ……………………………………………..

X. DATA PENUNJANG
D. Diangnosa Medis :........................................................................
Pemeriksaan Tanggal Hasil

B. Laboratorium
C. Rontgen
D. EKG
E. Lain-lain ……………
L. Obat-obatan yang diminum saat ini :.........................................................................

ANALISA DATA
DATA MASALAH KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN (Masalah sesuai proiritas)


1.
2.

Mengetahui …………….,.........................
Kepala Ruang Rawat Perawat yang mengisi

(.................................) (...............................................)
NIP. NIP.