No.

FORMULIR PENDAFTARAN
Sekolah Alam Lampung PHOTO
3x4
DATA SISWA
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………....…......................
Nama Panggilan : ……………………………………………………………………....…………………….......
Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………………………………....………………….......
Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki
Anak Ke : ………………………………dari………………………..…………… bersaudara
Agama : ………………………………………………………………......……………………….......
Status Anak : kandung tiri angkat lainnya ....……………………......
Riwayat Kesehatan : …………………....………………………………...…………………………………………
Masuk di Kelas : PG TK A TK B
: SD 1 SD 2 SD 3 SD 4 SD 5 SD 6
SM 1 SM 2 SM 3
Asal sekolah
: ........................................................................................................
..................

DATA ORANGTUA/WALI
Nama Ayah : ........……………………………………………………………………………………………
Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………….......……….
Agama : …………………………………………………………………………………………………..
Pendidikan : SMU D3 S1 S2 S3 Lainnya ….………….
Pekerjaan : Swasta PNS Lainnya …………………………………..……………
Alamat : …………………………………………………………………………………….......………
………………………………………………………………………………........................
Telepon : Rumah …………………... HP ……………………………...... Kantor ………..…..……
Penghasilan : < Rp500.000 < Rp 1 jt < Rp 1,5 jt < = Rp 2 jt > Rp 2 jt

Nama Ibu : ………………………………………………………………………………......…………....

Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………….....………....
Agama : …………………………………………………………………………………………………
Pendidikan : SMU D3 S1 S2 S3 Lainnya………………..
Pekerjaan : Swasta PNS Lainnya ………………………………..……………...
Alamat : ……………………………………………………………………………….......…….......…
......………………………………………………………………………………..................
Telepon : Rumah ……………..……. HP ………………...…………..... Kantor ……..…...………
Penghasilan : < Rp500.000 < Rp 1 jt < Rp 1,5 jt < = Rp 2 jt > Rp 2 jt

Nama Wali : ……………………………………………………………………………….....…………....

Tempat, Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………….....…………....
Agama : ……………………………………………………………………………………..…………
Pendidikan : SMU D3 S1 S2 S3
Lainnya……………….
Pekerjaan : Swasta PNS Lainnya …………………........................................
Alamat : …………………………………………………………………………….....………….......
Telepon : Rumah …..………………. HP …...………………………....... Kantor ………………..
Penghasilan : < Rp500.000 < Rp 1 jt < Rp 1,5 jt < = Rp 2 jt > Rp 2 jt
Hubungan dg siswa : ………………………………………………………………………….........………………….

Kelengkapan Berkas : .............................. , 200 ...

Photo copy Akta Kelahiran
` Pas photo ukuran 3x4 (3 lembar) Orang tua/wali murid
Fotokopi STTB dan ijazah kelulusan SD (untuk SL)
Fotokopi Raport
Surat pindah bagi siswa pindahan

( .................................................)

* Mengetahui tentang sekolah alam lampung melalui :

Website Iklan Brosur Staf
Pameran Teman Lain-lain : ...................................