DIREKTORAT STANDARDISASI

DIREKTORAT JENDERAL POS DAN TELEKOMUNIKASI

Jl. Medan Merdeka Barat 17 FR.P
Jakarta 10110, Indonesia M.4

SURAT PERNYATAAN PEMOHON

Nomor: ……………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ____________________________________________

Jabatan : ____________________________________________

Alamat : ____________________________________________
____________________________________________

Menyatakan bersedia untuk diadakan peninjauan dan/atau pengambilan 1 (satu) untuk

Non-CPE/2 (dua) untuk CPE sampel produk alat/perangkat telekomunikasi,

Jenis Perangkat : ____________________________________________

Merek : ____________________________________________

Model/Tipe : ____________________________________________

Untuk keperluan pelaksanaan uji petik.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………. , ……………………………….

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

_______________________

Halaman 1 dari 1
 DIREKTORAT STANDARDISASI
DIREKTORAT JENDERAL POS DAN TELEKOMUNIKASI
Jl. Medan Merdeka Barat 17 FR.P
Jakarta 10110, Indonesia M.5

FORMULIR SERTIFIKASI
Pabrikan Distributor Importir Institusi
DATA PEMOHON
1. Nama instansi/Badan Hukum :

2. Alamat : Telepon :
Fax :
Kode Pos :
3. Nama dan Jabatan Pemohon/Penanggung Jawab :

4. Alamat : Telepon :
Fax :
Kode Pos :
DATA PERANGKAT
5. Nama Alat/Perangkat :

6. Merek :

7. Model/Tipe :

8. Pabrikan Pembuat : Negara Pembuat :

9. Alamat Pabrikan: Telepon :

Fax :
Kode Pos :
10. Catatan :

Catatan :
(Tempat, Tanggal) ………………………………….
Lampirkan bersama
Surat permohonan
(Tanda Tangan)

(Nama) _________________________

Halaman 1 dari 1