Anda di halaman 1dari 1

Lampiran.

1
STATUS BERHENTI MEROKOK (CATATAN KLIEN)
IDENTITAS
Nama : .................................................... L/P Tanggal : .....
Umur/ tanggal lahir : ........................................................ No. RM : .....
Alamat : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Pendidikan : ........................................................
Status Pernikahan : .......................................................... Jumlah anak : ........... orang
No. telp/ HP : ...........................................

Topik Uraian
I. Identifikasi awal TANYAKAN
 status merokok, profil perokok
a. Usia mulai merokok BB : ....... ........kg TB : ........... cm,
b. Alasan mulai merokok IMT : ..........
c. Lama merokok (tahun) TD: .........mmHg
d. Jumlah rokok/hari/tahun
e. Adakah anggota keluarga yang Skor Fagerstorm : ..........
merokok
f. Tingkat adiksi (fagerstroom) Kadar CO udara ekspirasi:
g. Kadar CO udara ekspirasi .................................ppm
h. Mengukur arus puncak ekspirasi Nilai APE : ............. ml
dengan Peak Flowmeter. Tes Nikotinin urin: + /-
II. Riwayat berhenti merokok sebelumnya TANYAKAN
a. Jumlah usaha berhenti
b. Kapan usaha terakhir
c. Jumlah hari bebas rokok
d. Metode berhenti yg digunakan
e. Masalah yang dihadapi
f. Alasan mulai merokok kembali
III. Tingkat Perilaku TELAAH
a. Tingkat kesiapan Sedang memutuskan/ kebulatan niat/
(lingkari jawaban) persiapan/ aksi/ pemeliharaan
b. Tingkat motivasi
(0 = tidak termotivasi; 10 = sangat
termotivasi)
c. Alasan ingin berhenti

IV. Intervensi TOLONG DAN NASEHATI


Tanggal berhenti merokok □ Seketika (cold turkey)
Metode berhenti □ Bertahap
□ Penundaan
Pilihan terapi : Sampaikan :
□ Konseling - Dampak buruk merokok
□ Farmakologi/obat - Manfaat berhenti merokok
□ Lain-lain - Tantangan yang akan dihadapi
Tingkatkan motivasi

V. Pertemuan berikutnya TINDAK LANJUT


- Nilai keberhasilan Tingkatkan motivasi
- Withdrawal effect Ada/Tidak dukungan keluarga
Cara atasi withdrawal effect

Klien : ................................. Tanda tangan : ......................

Konselor : ................................... Tanda tangan : ......................