L'elettrocardiogramma (denotato con le sigle ECG ed EKG) � la riproduzione grafica

dell'attivit� elettrica del cuore durante il suo funzionamento, registrata dalla

superficie del corpo.

La superficie del corpo umano e di quello animale emana piccole correnti

elettriche, che nell'individuo a riposo si identificano nelle continue
depolarizzazioni e ripolarizzazioni del cuore; ci si riferisce, praticamente, a
tutta l'attivit� elettrica che si registra a livello del tronco. In effetti, i
potenziali elettrici prodotti dal muscolo cardiaco sono la sommatoria di minime
quantit� di elettricit� generate dalle singole cellule muscolari cardiache. Queste
piccole correnti vengono registrate attraverso un apparecchio denominato
elettrocardiografo, apparecchio che fu modificato e migliorato da Willem Einthoven
e Marey nel 1903 e che � derivazione diretta di un galvanometro a corda. Molte
delle convenzioni fissate da Einthoven sussistono in era moderna e costituiscono la
base per molti aspetti dell'ECG moderno.

Grazie alla conversione dell'energia elettrica in energia meccanica, le variazioni

elettriche producono il movimento di un "meccanismo o sistema scrivente". L'energia
elettrica � adeguatamente amplificata, in modo da poter trascrivere escursioni
abbastanza ampie che consentano la registrazione di un segnale leggibile. Le
deflessioni vengono impresse su carta, che si muove a velocit� costante a contatto
con il sistema che riporta sulla carta le onde registrate in funzione del tempo.
Contemporaneamente all'oscillazione verticale delle linee prodotte dalle variazioni
di potenziale, la carta scorre verso sinistra. Questa sincronizzazione permette di
riportare il movimento verticale su un piano orizzontale, registrando le
oscillazioni in rapporto alla loro durata nel tempo.

Nell'ECG a 12 derivazioni, quattro elettrodi sono posizionati sugli arti del

paziente e sei sulla superficie del torace. La grandezza complessiva del potenziale
elettrico del cuore viene quindi misurata da dodici diversi angoli ("derivazioni")
e viene registrata per un periodo di tempo (in genere dieci secondi). In questo
modo, l'ampiezza e la direzione generali della depolarizzazione elettrica del cuore
vengono catturate in ogni momento e per tutto il ciclo cardiaco.

L'elettrocardiogramma � un esame di base semplice e sicuro, usato in numerosissimi

contesti clinici.Se ne possono riportare i pi� frequenti: misurare la frequenza e
il ritmo dei battiti cardiaci, verificare le dimensioni e la posizione delle camere
cardiache (come avviene nella destrocardia), individuare la presenza di possibili
danni al miocardio o al sistema di conduzione, controllare gli effetti indotti dai
farmaci, nonch� verificare la buona funzionalit� di un pacemaker.
Storia
Pila muscolare di Matteucci. Tratto dall'opera Wikisource-logo.png Fenomeni fisico-
chimici dei corpi viventi (1844). Il preparato anatomico � composto da una
sovrapposizione di segmenti muscolari di rana.
Principali eventi nella storia dell'elettrocardiografia

Nel XIX secolo divenne chiaro che il cuore generava elettricit�. Il fisico italiano
Carlo Matteucci nel 1836 inizi� i suoi studi di elettrofisiologia all'universit� di
Pisa.[9] Nel 1842 pubblic� i risultati delle sue sperimentazioni con la "pila
muscolare" (una colonna di segmenti di muscolo) della rana.[10][11][12] Nel 1844
Matteucci descrisse nel suo trattato di elettrofisiologia l'attivit� elettrica
della muscolatura cardiaca, dimostrata utilizzando una "pila muscolare" di cuore di
piccione.[13] Nel 1878 due fisiologi britannici, J.S. Burdon Sanderson e F.J.M.
Page, collegando gli elettrodi di un galvanometro alla base e all'apice del cuore
di rana, descrissero per la prima volta la variazione del potenziale elettrico
associata al ciclo cardiaco.[14]

Dalle osservazioni sperimentali, si pass� ben presto agli studi clinici.[15]

Alexander Muirhead, un ingegnere elettronico, � noto per aver collegato dei fili al
polso di un paziente febbrile per ottenere una registrazione del battito cardiaco
gi� nel 1872 al St Bartholomew's Hospital.[16] Il primo sistematico approccio al
cuore dal punto di vista elettrico fu fatto da Augustus Desir� Waller, al St Mary's
Hospital a Paddington, Londra. Nel 1887 Waller pubblic� il primo
elettrocardiogramma, ottenuto usando un elettrometro capillare di Lippmann con
elettrodi posti sul torace e sul dorso, dimostrando anche che l'attivit� elettrica
del cuore precede la contrazione.[17] Nel 1911 si poterono apprezzare le prime
applicazioni cliniche derivate dal suo lavoro.[17] Il suo elettrocardiografo
consisteva in un elettrometro capillare fissato a un proiettore. La traccia del
battito cardiaco fu proiettata su una lastra fotografica che a sua volta fu fissata
a un trenino giocattolo: ci� permise di registrare un battito cardiaco in tempo
reale.
L'elettrocardiografo di Willem Einthoven

Il passo in avanti decisivo fu compiuto da Willem Einthoven con il suo

galvanometro, costruito gi� nel 1903.[18] Tale apparecchio era molto pi� preciso
dell'analogo strumento usato da Waller.[19] Einthoven introdusse il termine
elettrocardiogramma nel 1893.[12] Assegn� le lettere dell'alfabeto �P, Q, R, S, T�
alle varie onde, partendo arbitrariamente dalla lettera P, che era stata gi� usata
da Cartesio per indicare i punti successivi di una curva nei sui studi sulla
rifrazione: questo potrebbe essere uno dei motivi che portarono lo studioso alla
scelta delle lettere.[20] Snellen, il biografo ufficiale di Einthoven, scrisse a
tal riguardo:
(EN)

� The primary reason for changing the letters from ABCD to PQRST was to eliminate
confusion [...]. I believe that Einthoven recognized, perhaps as an afterthought,
that by choosing PQRST he allowed space to add letters before P and after T. �
(IT)

� La ragione principale per cambiare le lettere da ABCD a PQRST era quella di

eliminare la confusione [...]. Credo che Einthoven avesse riconosciuto, forse come
ripensamento, che scegliendo PQRST avrebbe lasciato spazio per aggiungere lettere
prima di P e dopo T. �
(Snellen HA, Willem Einthoven (1860�1927): Father of Electrocardiography)

Tale apparecchio permise una descrizione di vari tracciati elettrocardiografici,

associati a diverse malattie cardiovascolari.[21] Per questa scoperta fu insignito
del Premio Nobel per la medicina nel 1924.[22] A quell'epoca, comunque,
l'elettrocardiografo era un voluminoso apparecchio di laboratorio, ancora ignoto ai
clinici.
Elettrocardiografo portatile: la carta fuoriesce dall'apertura in alto a sinistra

Nel 1937, Taro Takemi invent� la prima macchina elettrocardiografica portatile.[23]

L'importanza per la diagnosi medica, and� di pari passo con la scrittura di testi
sempre pi� ricchi di informazioni: il primo trattato di elettrocardiografia
italiano, che gett� le basi dell'interpretazione clinica dell'ECG, fu pubblicato
nel 1948 da Daniele Sibilia, cui si deve la sua introduzione in Italia[24].

Sebbene i principi di base di quell'epoca siano tuttora in uso, molti progressi

sono stati fatti nell'elettrocardiografia nel corso degli anni. La strumentazione
si � notevolmente evoluta, tanto che ora vi sono in commercio sistemi elettronici
compatti che spesso includono l'interpretazione computerizzata
dell'elettrocardiogramma.[25]

Alcune applicazioni della metodica permettono a livello ambulatoriale di utilizzare

la registrazione Holter nei pazienti che presentano sintomi fugaci, ma piuttosto
indicativi per possibili aritmie, e richiedono un monitoraggio di almeno 24-48 ore
degli eventi elettrici cardiaci.
Tracciato dell'elettrocardiogramma
A sinistra animazione di una traccia ECG normale in prima derivazione, a destra
L'ECG (in fondo all'immagine) rapportato ai vari potenziali d'azione del cuore:
1) Potenziale del nodo senoatriale; 2) Potenziale del miocardio atriale; 3)
Potenziale del nodo atrioventricolare; 4) Potenziale del fascio di His; 5)
Potenziale di una branca del fascio di His; 6) Potenziale delle fibre del Purkinje;
7) Potenziale del miocardio ventricolare.

Il principio su cui si basa la misurazione dell'attivit� elettrica del cuore �

prettamente fisiologico: l'insorgere degli impulsi nel miocardio porta alla
generazione di differenze di potenziale, che variano nello spazio e nel tempo e che
possono essere registrate tramite degli elettrodi. La registrazione della
differenza di potenziale da parte di elettrodi posti sulla superficie corporea
avviene grazie alla conducibilit� del liquido interstiziale del corpo umano. Il
tracciato elettrocardiografico rappresenta il metodo pi� facile, meno dispendioso e
pi� pratico per osservare se l'attivit� elettrica del cuore � normale oppure se
sono presenti patologie di natura meccanica o bioelettrica. Il normale tracciato
ECG presenta un aspetto caratteristico: il tracciato � caratterizzato da una
sequenza di deflessioni positive e negative, denominate �onde�, separate da alcuni
tratti rettilinei, denominati �segmenti�, sequenza che si ripete a ogni ciclo
cardiaco.[26].

Per convenzione il tracciato ECG � riportato su carta millimetrata con il tempo in

ascissa (con scala di un secondo ogni 25 mm) e l'ampiezza in ordinata (con scala di
un millivolt ogni 10 mm).
Le misure in mm della carta
Le misure sul piano cartesiano: in ordinata la tensione, in ascissa il tempo

La carta elettrocardiografica ha una quadrettatura di dimensioni standard: le linee

orizzontali e verticali sono esattamente a 1 mm di distanza; come riferimento
visivo, ogni 5 linee orizzontali e verticali, se ne riporta una pi� marcata. L'asse
orizzontale, leggendo da sinistra a destra, rappresenta il �tempo�. Alla velocit�
standard della carta di 25 mm/s, ogni mm rappresenta 0,04 secondi. L'asse verticale
corrisponde all'�ampiezza� delle varie componenti elettrocardiografiche.[27]

Durante ogni battito si susseguono, in una progressione ordinata, onde di

depolarizzazione che incominciano dalle cellule pacemaker nel nodo senoatriale, si
diffondono attraverso gli atri, passano attraverso il nodo atrioventricolare e
proseguono nel fascio di His e nelle fibre del Purkinje, che si estendono verso il
basso e a sinistra abbracciando entrambi i ventricoli. Questo modello ordinato di
depolarizzazione d� origine al caratteristico tracciato dell'elettrocardiogramma.
Le deflessioni registrate sulla superficie corporea rappresentano la somma delle
depolarizzazioni o delle ripolarizzazioni di tutte le cellule miocardiche che, in
ogni particolare momento, vengono attivate simultaneamente, poich� il miocardio �
un sincizio.

Dato che le cellule cardiache non sottostanno a una depolarizzazione e

ripolarizzazione simultanea, l'aspetto dell'ECG ha una forma particolare,
completamente diversa dalle registrazioni di una singola cellula o di un piccolo
gruppo di cellule.[2] L'aspetto delle onde � determinato dallo stato elettrico
presente negli elettrodi posizionati nelle diverse parti del corpo. Uno spostamento
verso l'alto � detto �positivo�, uno verso il basso �negativo�.[4] L'estensione
verticale, o �ampiezza�, dello spostamento rappresenta l'intensit� del potenziale
elettrico presente, momento per momento, nel sincizio miocardico: quindi l'ampiezza
verticale sar� tanto maggiore quanto pi� grande � il potenziale elettrico
registrato. Di conseguenza l'ampiezza verticale � normalmente maggiore nelle
deflessioni ventricolari rispetto a quelle atriali. Le misurazioni orizzontali
forniscono, invece, il fattore tempo durante il quale l'evento si verifica.[28] Gli
eventi, che sono co-sequenziali, vanno letti da sinistra a destra.[2]

L'ECG � composto da onde positive (�P, R, T�) e negative (�Q, S�). La positivit� o
negativit� � riferita alla �linea isoelettrica�, che � la linea di base
dell'elettrocardiogramma. L'isoelettrica � fondamentale per l'interpretazione,
specie del segmento ST, che viene considerato nella norma solo se non si discosta
da essa di oltre 1 mm, sia in alto sia in basso.[4]
L'onda P (2), il intervallo PR (3), il complesso QRS (4), intervallo QT (5), l'onda
T (6) e il ritorno all'isoelettrica (1) della traccia ECG sono correlati agli
eventi elettrici e meccanici della contrazione cardiaca. Ogni segmento corrisponde
a un evento del ciclo cardiaco. I singoli componenti del tracciato
elettrocardiografico sono evidenziati e corrispondono agli eventi elettrici,
dimostrando la relazione fra questi e la contrazione del muscolo cardiaco.
Le onde dell'elettrocardiogramma

Secondo le convenzioni adottate a livello internazionale, si identificano nella

traccia ECG gli elementi illustrati di seguito.

Onda P: � la prima onda che si identifica nel ciclo. Corrisponde alla

depolarizzazione degli atri e ha origine dal nodo senoatriale. Quando l'impulso
elettrico lascia il nodo del seno produce la depolarizzazione delle miofibrille
vicine, che si contraggono, e continua poi a propagarsi in senso radiale (come si
pu� vedere nell'immagine del ciclo cardiaco), attraversando come un'onda la cupola
atriale.[29] Il vettore cos� originato � orientato verso il basso e a sinistra.[4]
[30] � di piccole dimensioni, poich� la massa della muscolatura atriale non � molto
grande. La sua durata varia tra i 60 e i 120 ms (da 1,5 a 3 mm), l'ampiezza (o
altezza) � uguale o inferiore ai 0,25 mV (2,5 mm).[29]
Intervallo PR (detto anche "intervallo PQ"): il fronte d'onda, attraversati gli
atri, passa nel nodo atrio-ventricolare (AV) all'interno del quale le cellule
attivate sono poche e il dipolo generato � troppo debole per essere registrato.[4]
[30] Appena l'onda di depolarizzazione raggiunge il nodo AV, si ha un rallentamento
della conduzione elettrica sino al raggiungimento del sistema di conduzione
ventricolare (fascio di His e sue branche): anche queste strutture sono di
dimensioni ridotte e pertanto anche le forze elettriche che generano sono minime e
non registrabili in superficie, cos� che non realizzandosi spostamenti della
traccia dalla linea di base, viene registrato l'intervallo isoelettrico PR.[31] Si
ritengono nella norma le misurazioni dell'intervallo che sono comprese da un minimo
di 120 ms a un massimo di 200 ms (da 3 a 5 mm); nei casi di intervallo PR corto (PR
< 120 ms), si possono attivare aritmie a frequenza cardiaca elevata (es. Sindrome
di Wolff-Parkinson-White), al contrario, nei casi di PR lungo (PR > 200 ms),
parlando di blocco atrioventricolare, potremmo avere delle frequenze cardiache
basse.[29]
Complesso QRS: si tratta di un insieme di tre onde che si susseguono l'una
all'altra, corrispondente alla depolarizzazione dei ventricoli. L'�onda Q� �
negativa, di piccole dimensioni, e corrisponde alla depolarizzazione del setto
interventricolare, il vettore prodotto si dirige da sinistra a destra[31]; l'�onda
R� � un picco molto alto, positivo, corrispondente alla depolarizzazione della
parte apicale dei ventricoli e cos� evidente, poich� legata alla massa muscolare
particolarmente rilevante, soprattutto quella del ventricolo sinistro[31]; l'�onda
S� � un'onda negativa, anch'essa di piccole dimensioni come la Q, e corrisponde
alla depolarizzazione delle regioni basale e posteriore del ventricolo sinistro.
[31] Si ritengono nella norma le misurazioni dell'intervallo se la durata
dell'intero complesso � compresa tra i 60 e 90 ms (da 1,5 a 2,25 mm). In questo
intervallo � compresa anche la ripolarizzazione atriale che non risulta visibile
perch� mascherata dalla depolarizzazione ventricolare molto pi� imponente.[4][29]
[30]

Prima derivazione, dove viene evidenziato (color lilla) l'intervallo QT normale

 Tratto ST: rappresenta il periodo in cui le cellule ventricolari sono tutte
depolarizzate e pertanto non sono rilevabili movimenti elettrici, sino all'inizio
della ripolarizzazione[32]; ne deriva che di norma il tratto ST � isoelettrico,
ossia posto sulla linea di base del tracciato, dalla quale si pu� spostare, verso
l'alto o verso il basso, di non pi� di 1 mm (pari a a 0,1 mV).[4][29][30]

Onda U

Onda T: rappresenta la prima onda della ripolarizzazione dei ventricoli.[32]

Non sempre � identificabile, in quanto pu� essere di ampiezza molto piccola.[4][29]
[30]
Intervallo QT: rappresenta la sistole elettrica, cio� il tempo in cui avviene
la depolarizzazione e la ripolarizzazione ventricolare.[32] La sua durata varia al
variare della frequenza cardiaca, generalmente si mantiene tra i 350 e i 440 ms (da
8,75 a 11 mm).[4][29][30]
Onda U: � un'onda che non sempre � possibile apprezzare in un tracciato, perch�
spesso di dimensioni minime. � dovuta alla ripolarizzazione dei muscoli papillari,
che si possono evidenziare in corso di ipertrofia miocardica o di alterate
dimensioni delle cavit� ventricolari.[4][29][30]

Determinazione della frequenza cardiaca

Una frequenza cardiaca regolare pu� essere facilmente stimata misurando

l'intervallo fra due complessi QRS.[33]

Se consideriamo che il tracciato ECG � rappresentato su carta millimetrata che

scorre a una velocit� di 25 mm al secondo (cinque quadrati con lato di 5 mm
rappresentano 1 secondo), si pu� facilmente ricavare la frequenza cardiaca
valutando il tempo trascorso tra un ciclo e il successivo, prendendo come
riferimento due picchi "R" successivi.[34]
Misurazione della frequenza fra due complessi QRS

A titolo di esempio: se abbiamo un complesso QRS ogni quattro quadrati da 5

millimetri, significa che la frequenza si aggira intorno ai 75 bpm (battiti al
minuto). Infatti, dato che ogni quadrato da 5 mm corrisponde a 0,2 s, quattro
quadrati corrispondono a 0,8 s, cos� baster� dividere 60 s (1 minuto) per 0,8 s per
ottenere la frequenza di 75 bpm.

Esiste un calcolo ancora pi� semplice: dato che questi quadrati sono 300 in un
minuto, un complesso QRS che si verifichi ogni due quadrati avr� una frequenza pari
a 300 diviso 2, cio� 150/minuto. Analogamente, i complessi che si verificano ogni
quattro quadrati hanno una frequenza di 300 diviso 4, cio� 75/min.[33] Se
consideriamo un complesso ogni sei, avremo una frequenza di 300 diviso 6, cio�
50/min e cos� via.[33]

In caso di ritmo irregolare, per esempio in corso di fibrillazione atriale, ogni

metodo di calcolo basato sulla distanza fra due battiti � inapplicabile[35],
pertanto si considerano i battiti in un determinato arco di tempo. Generalmente si
opta per due periodi di tre secondi ciascuno, nei quali si contano i QRS e li si
moltiplica per 10, in modo da esprimere la frequenza/60 secondi.[35]

Sono riconosciuti diversi metodi per la misurazione della frequenza, ma quasi

sempre ci si riferisce all'utilizzo di un �regolo�: a un battito se si considera la
distanza fra due "R"[36] e a tre battiti, se vengono considerate tre "R", cosa che
permette una misurazione pi� accurata.[34][36]
Il dipolo elettrico e il dipolo cardiaco
Magnifying glass icon mgx2.svg Lo stesso argomento in dettaglio: Vettore
cardiaco.
Schema del dipolo: depolarizzazione di una fibra miocardica. 1) Stato di riposo. 2)
Inizio depolarizzazione. 3) Fine depolarizzazione. La ripolarizzazione della fibra
(non mostrata), avviene con movimento inverso delle cariche (ioni)

Possiamo considerare il cuore, dal punto di vista elettrico, come un dipolo. Se

prendiamo una fibra miocardica e la isoliamo, ponendo due elettrodi (A e B)
all'inizio e alla fine della fibra e collegandoli a un voltmetro, misureremo una
differenza di potenziale. Quando siamo in condizioni di riposo, il voltmetro non
segner� nulla: questo accade perch�, in condizioni di riposo, l'intera superficie
esterna della cellula � carica positivamente, mentre l'interno (il citoplasma) �
negativo, per cui, essendo la superficie esterna della fibra isopotenziale, non si
ha alcun passaggio di corrente.

Quando la fibra viene eccitata, siamo nella condizione in cui il potenziale

d'azione comincia a diffondersi. Laddove il potenziale d'azione si propaga, la
polarit� tra esterno e interno della fibra si inverte: l'esterno diviene negativo e
l'interno diviene positivo. Ci� accade perch�, durante il potenziale d'azione, a
causa dell'apertura dei canali ionici di membrana, si verifica il fenomeno
dell'inversione di carica da positiva a negativa della superficie cellulare. Di
conseguenza, l'elettrodo che � posto sulla parte interessata dalla depolarizzazione
legger� un valore negativo. Nel caso di una miocellula, infatti, � l'elettrodo A
che viene investito per primo dal potenziale d'azione: esso sar� quindi negativo,
al contrario dell'elettrodo B che, essendo posto su una parte di fibra a riposo,
rimane ancora positivo. Si parla in questo caso di dipolo in movimento.

In realt�, i dati riportati finora sono una semplificazione, poich� � stata

considerata una sola fibra cardiaca. Abbiamo visto che ogni fibra durante il
potenziale d'azione si comporta come un dipolo, pertanto l'attivit� elettrica di
ogni singola fibra miocardica pu� essere rappresentata da un vettore elettrico o
vettore di dipolo. L'elettrocardiogramma, per�, non registra l'attivit� elettrica
per singola fibra, ma quella del miocardio nel suo insieme. Tuttavia la massa
cardiaca si comporta anche a livello elettrico come un sincizio, per cui l'intero
miocardio pu� essere considerato come un unico dipolo, caratterizzato da un proprio
vettore: il vettore cardiaco. Infatti, in ogni istante vengono contemporaneamente
attivate numerose fibre, ognuna delle quali produce una propria attivit� elettrica,
quindi un proprio vettore di dipolo, la sommatoria di questi vettori istantanei
costituisce il vettore cardiaco, il vettore risultante dell'attivit� elettrica del
cuore in toto.
La registrazione dell'attivit� elettrica cardiaca
Magnifying glass icon mgx2.svg Lo stesso argomento in dettaglio:
Vettorcardiogramma.
Vettorcardiogramma normale

I dipoli in movimento delle fibre miocardiche, prodotti dai potenziali d�azione,

generano nell'organismo un campo elettrico che pu� essere registrato sulla
superficie corporea. Ponendo due elettrodi in punti diversi di questo campo
elettrico �, infatti, possibile registrare la differenza di potenziale che si viene
a creare nel campo stesso in seguito al propagarsi ordinato (dagli atri verso i
ventricoli) del dipolo cardiaco.

A livello di registrazione dell'ECG, se ne desume che: l'elettrodo che vede il

fronte d'onda avvicinarsi diventa positivo rispetto a quello che lo vede
allontanarsi. Nel caso invece in cui si pongano due elettrodi A e A' perpendicolari
al propagarsi dell'impulso, la misurazione del voltmetro sar� nulla, perch� il
fronte d'onda investe i due elettrodi contemporaneamente e non vi sar� differenza
di potenziale.
File:Spatiotemporal-representation-of-cardiac-vectorcardiogram-(VCG)-signals-1475-
925X-11-16-S4.ogvRiproduci file multimediale
Il video rappresenta un soggetto di controllo sano con VCG normale. L'onda T � di
colore giallo ed � nella posizione normale. Il colore rosso nel complesso QRS
indica la posizione abituale dell'asse elettrico cardiaco.[37]

Se l'elettrocardiogramma costituisce la rappresentazione grafica delle differenze

di potenziale registrate nel campo elettrico cardiaco, la rappresentazione visiva
del vettore cardiaco costituisce invece il vettorcardiogramma. Per poter arrivare
alla costruzione di un vettorcardiogramma � stato usato un artificio matematico,
ricorrendo a una grandezza vettoriale, il vettore dipolo, al posto di una grandezza
scalare (la differenza di potenziale), come nel caso dell'elettrocardiogramma.
Sulla congiungente degli elettrodi, che viene chiamata �derivazione�, viene
rilevata la proiezione del vettore dipolo. Di conseguenza due elettrodi paralleli
al vettore misurano la differenza di potenziale massima, due elettrodi
perpendicolari non misurano nulla. Combinando le proiezioni sulle diverse derivate
� possibile avere una rappresentazione bidimensionale o tridimensionale del vettore
dipolo, che costituisce appunto il vettorcardiogramma.

� necessario introdurre pi� di una derivazione per mappare il cuore in tutta la sua
superficie e tali derivazioni debbono avere posizioni diverse. In definitiva, in
ogni derivazione si registrano gli stessi eventi, presi da diversi punti di vista
elettrici, esattamente come un soggetto fotografico pu� essere ripreso da diverse
angolazioni: il soggetto non cambia, ma la prospettiva � diversa in ogni foto.[38]
[39] Poich� non siamo in grado di visualizzare direttamente l'attivit� cardiaca, le
diverse derivazioni sono utilizzate per avere una visone totale e completa della
sequenza di attivazione del cuore.[38]
Le derivazioni elettrocardiografiche

� noto che per registrare un elettrocardiogramma � necessario disporre di elettrodi

posti sulla superficie corporea, formando delle derivazioni sistemate in maniera
tale da poter analizzare al meglio le variazioni del vettore dipolo del cuore. Per
poter registrare i potenziali, si poggiano sul corpo 10 elettrodi: 4 periferici
(polsi e caviglie) e 6 precordiali, cos� da registrare 12 derivazioni.[38][39]
Nella registrazione bipolare si utilizza una coppia di elettrodi esploranti, mentre
in quella unipolare si impiega un solo elettrodo esplorante e si registra la
differenza di potenziale tra esso e un elettrodo indifferente a potenziale zero. Le
derivazioni sono cos� nominate:

derivazioni bipolari degli arti: DI, DII, DIII;[39]

derivazioni unipolari degli arti: aVR, aVL, aVF;[39]
derivazioni precordiali: V1, V2, V3, V4, V5, V6.[39]

Derivazioni bipolari
Magnifying glass icon mgx2.svg Lo stesso argomento in dettaglio: Triangolo di
Einthoven.
Il triangolo di Einthoven. Nelle derivazioni bipolari (DI, DII, DIII), l'elettrodo
negativo � sempre posto sul braccio destro. Nelle derivazioni unipolari (aVR, aVL,
aVF), l'elettrodo negativo, o meglio indifferente, � posto sulla gamba destra.

Nelle derivazioni bipolari si usano due coppie di elettrodi posizionati

rispettivamente la prima sul polso destro e polso sinistro, la seconda su caviglia
destra e caviglia sinistra. Si definisce linea di derivazione la congiungente il
punto di applicazione virtuale degli elettrodi; in questo modo viene a formarsi,
con questa disposizione degli elettrodi, un triangolo equilatero, noto come il
triangolo di Einthoven, che ha al suo centro il cuore.[40][41]

Per queste derivazioni � necessario porre delle convenzioni tali per cui:

in DI il tracciato va verso l'alto quando la spalla sinistra � positiva

rispetto alla destra;
in DII il tracciato va verso l'alto quando la gamba sinistra � positiva
rispetto alla spalla destra;
 in DIII il tracciato va verso l'alto quando la gamba sinistra � positiva
rispetto alla spalla sinistra.

Si consideri che a questo punto si hanno 3 derivazioni e che il piano frontale su

cui noi dobbiamo analizzare il vettore dipolo � di 360�: ne deriva che si ha una
suddivisione del piano in tre parti da 120� ciascuna. Questo tuttavia non �
sufficiente per registrare in maniera adeguata tutti gli eventuali cambiamenti del
vettore, pertanto si rese necessario individuare altre derivazioni che
permettessero una migliore valutazione degli eventi: ecco il motivo per il quale si
misero a punto le derivazioni "aumentate" di Goldberger.
Derivazioni unipolari aumentate di Goldberger

Le derivazioni aVR, aVL, aVF esplorano il piano frontale lungo le bisettrici degli
angoli del triangolo di Einthoven, derivano dagli stessi tre elettrodi di DI - DII
- DIII, ma usano il terminale centrale di Goldberger come polo negativo.

Insieme con le derivazioni DI, DII, DIII, le derivazioni degli arti aumentate �aVR,
aVL e aVF� costituiscono la base del sistema di riferimento esassiale, che viene
utilizzato per calcolare l'asse elettrico del cuore nel piano frontale.

Il terminale centrale di Goldberger � una combinazione di input provenienti dai due

elettrodi degli arti, con un'associazione diversa per ciascuna derivazione
aumentata. Fu definito come "il polo negativo": collegando gli estremi di ciascuna
derivazione con due resistenze uguali e utilizzando la giunzione tra di esse come
riferimento, rispetto all'elettrodo posto sul vertice opposto del triangolo, si
ottenne la registrazione lungo altre tre direttrici, corrispondenti appunto alle
bisettrici del triangolo stesso.
Le derivazioni bipolari e le unipolari aumentate

In questo modo, considerando la giunzione delle due resistenze come l'elettrodo di

riferimento e gli elettrodi su spalla sinistra-destra-gamba sinistra come elettrodi
esploranti, si ottengono le tre derivazioni unipolari degli arti. Esse sono
denominate:

Vfoot (VF)-aVF fra punto centrale delle spalle e la gamba sinistra:

a V F = L L - 1 2 ( R A + L A ) = 3 2 ( L L - V W ) {\displaystyle aVF=LL-
{\frac {1}{2}}(RA+LA)={\frac {3}{2}}(LL-V_{W})} {\displaystyle aVF=LL-{\frac {1}
{2}}(RA+LA)={\frac {3}{2}}(LL-V_{W})}

Vright (VR)-aVR tra punto centrale spalla sinistra-gamba e spalla destra:

a V R = R A - 1 2 ( L A + L L ) = 3 2 ( R A - V W ) {\displaystyle aVR=RA-
{\frac {1}{2}}(LA+LL)={\frac {3}{2}}(RA-V_{W})} {\displaystyle aVR=RA-{\frac {1}
{2}}(LA+LL)={\frac {3}{2}}(RA-V_{W})}

Vleft (VL)-aVL tra punto centrale spalla destra-gamba e spalla sinistra:

a V L = L A - 1 2 ( R A + L L ) = 3 2 ( L A - V W ) {\displaystyle aVL=LA-
{\frac {1}{2}}(RA+LL)={\frac {3}{2}}(LA-V_{W})} {\displaystyle aVL=LA-{\frac {1}
{2}}(RA+LL)={\frac {3}{2}}(LA-V_{W})}

Anche in questo caso � necessario dare delle convenzioni:

tutti i valori ottenuti vengono amplificati, in modo da poter essere

raffrontati con quelli delle derivazioni bipolari e si indicano con aVR, aVL e aVF;
per convenzione il "meccanismo scrivente" va verso l'alto quando l'elettrodo
esplorante diviene positivo rispetto a quello di riferimento, ovvero quando l'onda
di depolarizzazione va verso l'elettrodo esplorante;
 poich� nella derivazione aVR, il tracciato diviene negativo, per facilitare la
lettura si moltiplica questo segnale per -1 (questa � una operazione che
l'elettrocardiografo attua automaticamente).

Cos� facendo, si � potuti arrivare a esplorare l'attivit� cardiaca con 6

derivazioni che ci permettono di dividere il piano frontale in zone da 60� l'una,
dandoci un dettaglio abbastanza accurato, ma non sufficiente, dell'attivit�
cardiaca[40].
Derivazioni unipolari precordiali di Wilson
Esempio delle derivazioni di Wilson e loro disposizione negli spazi intercostali

Vi era comunque la necessit� di avere una maggior definizione dell'attivit�

cardiaca e per questo furono approntati degli elettrodi che fossero abbastanza
vicini al cuore, al contrario di quelli delle derivazioni uni e bipolari che si
trovavano lontane. In particolare questi nuovi elettrodi sono utili per
identificare e localizzare, in maniera molto pi� precisa, delle lesioni che
potrebbero sfuggire con l'uso delle sole altre derivazioni, e per analizzare il
vettore della depolarizzazione cardiaca sul piano trasversale (orizzontale),
diverso da quello frontale precedentemente analizzato e disposto perpendicolarmente
a esso.
Piano frontale e orizzontale in relazione alle derivazioni ECGrafiche

Si usa in questo caso un elettrodo di riferimento, detto di Wilson, ottenuto come

media dei potenziali di Einthoven, e sei elettrodi esploranti posti
rispettivamente:[39]

V1: nel 4� spazio intercostale sulla linea parasternale destra;

V2: nel 4� spazio intercostale sulla linea parasternale sinistra;
V3: tra V2 e V4;
V4: nel 5� spazio intercostale sulla linea emiclaveare sinistra, corrispondente
alla punta cardiaca;
V5: nel 5� spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore sinistra;
V6: nel 5� spazio intercostale sulla linea ascellare media sinistra.

I sei elettrodi precordiali fungono da poli positivi per le sei derivazioni

precordiali corrispondenti. Il terminale centrale di Wilson � usato come polo
negativo.[40]

Con le precordiali di Wilson, si � arrivati ad avere 12 derivazioni che permettono

una completa e particolare analisi dell'attivit� elettrica del cuore in toto.[40]
In realt� si possono identificare altre derivazioni, raramente utilizzate, per
situazioni specifiche come la destrocardia (derivazioni destre: V5R) o l'infarto
miocardico posteriore (derivazioni precordiali posteriori: V7 - V8).
Asse cardiaco
Magnifying glass icon mgx2.svg Lo stesso argomento in dettaglio: Sistema di
riferimento esassiale.
Determinazione dell'asse cardiaco

Il cuore ha diversi assi elettrici (ciascun asse corrisponde alla direzione di un

vettore di dipolo), ma il pi� comune � l'asse del complesso QRS (i riferimenti
all'asse cardiaco implicitamente si riferiscono all'asse del QRS, poich�
rappresenta la massa ventricolare e quindi la parte maggiore del muscolo cardiaco).
Ogni asse pu� essere determinato con il metodo del parallelogramma per ottenere un
numero che rappresenta i gradi di deviazione dall'asse di simmetria del corpo (o
asse di riferimento zero). L'asse del QRS rappresenta la direzione del fronte
d'onda della depolarizzazione ventricolare (o vettore elettrico medio) nel piano
frontale.

� spesso sufficiente classificare l'asse cardiaco in una delle tre varianti:

normale, deviato a sinistra (definito anche �deviazione assiale sinistra�) o
deviato a destra (anche definita �deviazione assiale destra�). I dati sulla
popolazione mostrano che il normale asse del QRS � compreso fra -30� e +105� con 0�
lungo il DI, positivo in sede inferiore e negativo in superiore (descritto
graficamente dal sistema di riferimento esassiale).[42] Oltre +90�/+105� si parla
di deviazione assiale destra e oltre -30� di deviazione assiale sinistra (il terzo
quadrante compreso tra 90� e 180� � molto raro ed � un asse indeterminato).

Il modo pi� pratico per usare il sistema esassiale � invertire la polarit� della
derivazione aVR e presentare i complessi ECG nell'ordine (aVL, DI, -aVR, DII, aVF,
DIII); quindi determinare la direzione del QRS: in quella derivazione ci sono le
ampiezze positive massime � questa direzione � l'asse elettrico � come si pu�
vedere dallo schema. Esempio: se la derivazione DI ha la massima ampiezza
(superiore a aVL o a -aVR), l'asse � di circa 0�. Viceversa, se la derivazione DIII
ha l'ampiezza pi� negativa significa che il vettore si allontana dalla stessa, cio�
andr� verso i -60�.

Possiamo utilizzare anche un altro sistema: si individua la derivazione pi�

isoelettrica fra DI, DII, DIII, aVR, aVL e aVF, quindi si individua il raggio
corrispondente sul sistema di riferimento esassiale. Il punto che si trover� alla
perpendicolare risulter� essere l'asse elettrico del cuore. Esempio: se la
derivazione pi� isoelettrica � aVL, la derivazione perpendicolare sul sistema di
riferimento esassiale � il DII. Se DII � positivo sull'ECG, l'asse elettrico sar�
di circa +60�.
Il sistema di riferimento esassiale � un diagramma che viene usato per determinare
l'asse elettrico cardiaco sul piano frontale

L'asse del QRS normale � generalmente diretto "in basso e a sinistra", seguendo
l'orientamento anatomico del cuore all'interno del torace. La tabella seguente
riassume le caratteristiche dell'asse cardiaco.
Classificazione Angolo Note
Normale -30� a +90�/105�** Normale
Deviazione assiale sinistra -30� a -90� Pu� indicare ipertrofia
ventricolare sinistra, emiblocco anteriore sinistro, o, se presenti delle piccole
"onde q" inferiori, un infarto miocardico inferiore pregresso[43][44]
Deviazione assiale destra +90�/105** a +180� Pu� indicare ipertrofia
ventricolare destra, emiblocco posteriore sinistro, o, se presenti delle piccole
"onde q" laterali, un infarto miocardico laterale pregresso[45]
Asse indeterminato -180�/+180� a -90� Raramente visibile[46]

**Un asse normale pu� essere compreso tra +90� o +105� a seconda delle
classificazioni usate.