1.

Congestive Heart Failure

Keadaan patofisiologi umum yang menyebabkan terjadinya perkembangan gagal jantung
adalah sangat kompleks, terlepas dari kejadian yang mencetuskan. Mekanisme kompensasi ada
di setiap tingkat organisasi, mulai dari subselular hingga interaksi organ-ke-organ. Hanya ketika
jaringan adaptasi ini menjadi kewalahan, gagal jantung akan terjadi (Dumitru, 2018).
Yang paling penting dalam menyebabkan CHFdi antaranya adalah adaptasi yaitu sebagai
berikut, (1) mekanisme Frank-Starling, di mana preload yang meningkat membantu
mempertahankan kinerja jantung, (2) perubahan dalam regenerasi dan kematian myocyte, (3)
hipertrofi miokard dengan atau tanpa dilatasi ruang jantung, di mana massa jaringan kontraktil
bertambah, (4) aktivasi sistem neurohumoral, (5) pelepasan norepinefrin oleh saraf jantung
adrenergik menambah kontraktilitas miokard dan termasuk aktivasi sistem renin-angiotensin-
aldosteron [RAAS], sistem saraf simpatetik [SNS], dan penyesuaian neurohumoral lainnya yang
berfungsi untuk mempertahankan tekanan arteri dan perfusi organ vital (Dumitru, 2018).
Pada gagal jantung akut, mekanisme adaptif yang terbatas yang mungkin cukup untuk
mempertahankan kinerja kontraktil keseluruhan jantung pada tingkat yang relatif normal menjadi
maladaptif ketika mencoba untuk mempertahankan kinerja jantung yang memadai (Dumitru,
2018).
Respon miokardial primer terhadap stres dinding yang meningkat kronis adalah hipertrofi
miosit, kematian / apoptosis, dan regenerasi. Proses ini akhirnya mengarah pada renovasi,
biasanya tipe eksentrik. Remodeling eksentrik lebih lanjut memperburuk kondisi pemuatan pada
sisa miosit dan melanggengkan siklus yang merusak. Ide menurunkan tekanan dinding untuk
memperlambat proses remodeling telah lama dimanfaatkan dalam merawat pasien gagal jantung
(Dumitru, 2018).
Pengurangan cardiac output setelah cedera miokardial menjadi gerakan riam gangguan
hemodinamik dan neurohormonal yang memicu aktivasi sistem neuroendokrin, terutama sistem
adrenergik yang disebutkan di atas dan RAAS (Dumitru, 2018).
Pelepasan epinefrin dan norepinefrin, bersama dengan zat vasoaktif endotelin-1 (ET-1)
dan vasopresin, menyebabkan vasokonstriksi, yang meningkatkan kelebihan kalsium dan,
melalui peningkatan siklik adenosin monofosfat (cAMP), menyebabkan peningkatan masuk
kalsium sitosol . Peningkatan masuknya kalsium ke dalam miosit meningkatkan kontraktilitas
miokard dan merusak relaksasi miokard (lusitropy) (Dumitru, 2018).
 Kalsium yang berlebihan dapat menyebabkan aritmia dan menyebabkan kematian
mendadak. Peningkatan afterload dan kontraktilitas miokard (dikenal sebagai inotropi) dan
gangguan pada lusitropi myocardial menyebabkan peningkatan pengeluaran energi miokard dan
penurunan lebih lanjut pada curah jantung. Peningkatan pengeluaran energi miokard
menyebabkan kematian / apoptosis sel miokard, yang menyebabkan gagal jantung dan
penurunan lebih lanjut pada curah jantung, mengabadikan siklus stimulasi neurohumoral yang
meningkat dan respon hemodinamik dan miokard yang merugikan (Dumitru, 2018).
Selain itu, aktivasi RAAS mengarah pada retensi garam dan air, yang mengakibatkan
peningkatan preload dan peningkatan lebih lanjut dalam pengeluaran energi miokard.
Meningkatnya renin, dimediasi oleh peregangan menurun dari arteri aferen glomerulus,
mengurangi pengiriman klorida ke makula densa dan meningkatkan aktivitas beta1-adrenergik
sebagai respon terhadap penurunan curah jantung. Hal ini menghasilkan peningkatan kadar
angiotensin II (Ang II) dan, pada gilirannya, kadar aldosteron, menyebabkan stimulasi pelepasan
aldosteron. Ang II, bersama dengan ET-1, sangat penting dalam mempertahankan homeostasis
intravaskular efektif sebagai mediated oleh vasokonstriksi dan garam dan retensi air yang
diinduksi aldosterone (Dumitru, 2018).
Konsep hati sebagai organ pembaruan diri adalah perkembangan yang relatif baru.
Paradigma ini untuk biologi miosit menciptakan seluruh bidang penelitian yang ditujukan
langsung untuk menambah regenerasi miokard. Tingkat omset myocyte telah terbukti meningkat
selama masa stres patologis. Pada gagal jantung, mekanisme penggantian ini menjadi kewalahan
oleh peningkatan yang lebih cepat dalam tingkat kehilangan myosit. Ketidakseimbangan
hipertrofi dan kematian selama regenerasi adalah jalur umum akhir pada tingkat sel untuk
perkembangan remodeling dan gagal jantung (Dumitru, 2018).
Angiotensin II, penelitian menunjukkan bahwa produksi Ang II jantung lokal (yang
menurunkan lusitropi, meningkatkan inotropi, dan meningkatkan afterload) menyebabkan
peningkatan pengeluaran energi miokard. Ang II juga telah ditunjukkan secara in vitro dan in
vivo untuk meningkatkan tingkat apoptosis miosit. Dalam mode ini, Ang II memiliki tindakan
serupa untuk norepinefrin pada gagal jantung (Dumitru, 2018).
Ang II juga memediasi hipertrofi seluler miokard dan dapat meningkatkan hilangnya
fungsi miokard progresif. Faktor-faktor neurohumoral di atas menyebabkan hipertrofi miosit dan
fibrosis interstisial, menghasilkan peningkatan volume miokardial dan peningkatan massa
miokard, serta kehilangan miosit. Akibatnya, perubahan arsitektur jantung yang, pada gilirannya,
menyebabkan peningkatan lebih lanjut dalam volume dan massa miokard (Dumitru, 2018).
Myocytes dan remodeling miokard, pada gagal jantung, peningkatan volume miokard
ditandai oleh miosit yang lebih besar mendekati akhir siklus hidup mereka. Semakin banyak
myocytes drop out, beban yang meningkat ditempatkan pada miokardium yang tersisa, dan
lingkungan yang tidak menguntungkan ini ditransmisikan ke sel progenitor yang bertanggung
jawab untuk menggantikan myocytes yang hilang (Dumitru, 2018).
Sel progenitor menjadi semakin kurang efektif karena proses patologis yang mendasari
memburuk dan kegagalan miokard meningkat. Fitur-fitur ini — yaitu, peningkatan volume dan
massa miokard, bersama dengan kehilangan bersih miosit — adalah ciri khas remodeling
miokard. Proses remodeling ini mengarah pada mekanisme adaptasi awal, seperti augmentasi
volume stroke (mekanisme Frank-Starling) dan penurunan tekanan dinding (hukum Laplace)
dan, kemudian, mekanisme maladaptif seperti peningkatan kebutuhan oksigen miokard, iskemia
miokard, gangguan kontraktilitas, dan aritmogenesis (Dumitru, 2018).
Karena kemajuan gagal jantung, ada penurunan relatif dalam efek counterregulatory dari
vasodilator endogen, termasuk nitrat oksida (NO), prostaglandin (PG), bradikinin (BK), peptida
natriuretik atrium (ANP), dan peptida natriuretik tipe B (BNP). Penurunan ini terjadi bersamaan
dengan peningkatan zat vasokonstriktor dari Raas dan sistem adrenergik, yang mendorong
peningkatan lebih lanjut dalam vasokonstriksi dan dengan demikian preload dan afterload. Hal
ini menyebabkan proliferasi sel, remodeling miokard yang buruk, dan antinatriuresis, dengan
kelebihan cairan tubuh dan memburuknya gejala gagal jantung (Dumitru, 2018).
Kegagalan sistolik dan diastolic, kegagalan jantung sistolik dan diastolik masing-masing
menghasilkan penurunan volume stroke. Hal ini menyebabkan aktivasi baroreflexes perifer dan
pusat dan chemoreflexes yang mampu memunculkan peningkatan yang ditandai dalam lalu lintas
saraf simpatik (Dumitru, 2018).
Meskipun ada kesamaan dalam respon neurohormonal terhadap penurunan volume
stroke, kejadian yang dimediasi neurohormone yang mengikuti telah paling jelas dijelaskan
untuk individu dengan gagal jantung sistolik. Ketinggian berikutnya dalam plasma norepinefrin
secara langsung berkorelasi dengan tingkat disfungsi jantung dan memiliki implikasi prognostik
yang signifikan. Norepinephrine, sementara secara langsung beracun untuk myocytes jantung,
juga bertanggung jawab untuk berbagai kelainan transduksi sinyal, seperti downregulation
reseptor beta1-adrenergik, uncoupling reseptor beta2-adrenergik, dan peningkatan aktivitas
penghambatan G-protein. Perubahan reseptor beta1-adrenergik menghasilkan overekspresi dan
meningkatkan hipertrofi miokard (Dumitru, 2018).
Peptida natriuretik atrium dan peptida natriuretik tipe B, ANP dan BNP adalah peptida
yang dihasilkan secara endogen yang diaktifkan sebagai respons terhadap ekspansi
volume/tekanan atrium dan ventrikel. ANP dan BNP dilepaskan dari atrium dan ventrikel,
masing-masing, dan keduanya mempromosikan vasodilatasi dan natriuresis. Efek hemodinamik
mereka dimediasi oleh penurunan tekanan pengisian ventrikel, karena pengurangan preload dan
afterload jantung. BNP, khususnya, menghasilkan vasodilatasi arteriol aferen selektif dan
menghambat reabsorpsi natrium di tubulus proksimal yang berbelit-belit. Ini juga menghambat
pelepasan renin dan aldosteron dan, oleh karena itu, aktivasi adrenergik. ANP dan BNP
meningkat pada gagal jantung kronis. BNP terutama memiliki implikasi diagnostik, terapeutik,
dan prognostik yang penting (Dumitru, 2018).
Sistem vasoaktif lain yang berperan dalam patogenesis gagal jantung termasuk sistem
reseptor ET, sistem reseptor adenosin, vasopressin, dan tumor necrosis factor-alpha (TNF-alfa).
ET, zat yang dihasilkan oleh endotelium vaskular, dapat berkontribusi pada pengaturan fungsi
miokard, tonus pembuluh darah, dan resistensi perifer pada gagal jantung. Peningkatan kadar
ET-1 berhubungan erat dengan tingkat keparahan gagal jantung. ET-1 adalah vasokonstriktor
kuat dan memiliki efek vasokonstriktor berlebihan dalam pembuluh darah ginjal, mengurangi
aliran darah plasma ginjal, laju filtrasi glomerulus (GFR), dan ekskresi natrium (Dumitru, 2018).
TNF-alpha telah terlibat dalam menanggapi berbagai kondisi infeksi dan inflamasi.
Peningkatan kadar TNF-alpha telah secara konsisten diamati pada gagal jantung dan tampaknya
berkorelasi dengan tingkat disfungsi miokard. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa produksi
lokal TNF-alpha mungkin memiliki efek toksik pada miokardium, sehingga memperburuk fungsi
sistolik dan diastolik miokard (Dumitru, 2018).
Pada individu dengan disfungsi sistolik, oleh karena itu, respon neurohormonal terhadap
penurunan volume stroke menghasilkan perbaikan sementara pada tekanan darah sistolik dan
perfusi jaringan. Namun, dalam semua keadaan, data yang ada mendukung gagasan bahwa
respon neurohormonal ini berkontribusi pada perkembangan disfungsi miokard dalam jangka
panjang (Dumitru, 2018).
 Gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang diawetkan, pada gagal jantung diastolik (gagal
jantung dengan fraksi ejeksi yang diawetkan [HFpEF]), proses patofisiologi yang sama terjadi
yang menyebabkan penurunan curah jantung pada gagal jantung sistolik, tetapi mereka
melakukannya sebagai respons terhadap serangkaian faktor lingkungan hemodinamik dan
peredaran darah yang berbeda yang menekan curah jantung (Dumitru, 2018).
Dalam HFpEF, perubahan relaksasi dan peningkatan kekakuan ventrikel (karena
penundaan pengambilan kalsium oleh retikulum sarkoplasma myocyte dan penghabisan kalsium
yang tertunda dari miosit) terjadi sebagai respons terhadap peningkatan afterload ventrikel
(tekanan yang berlebihan). Relaksasi ventrikel yang terganggu kemudian menyebabkan
gangguan pengisian diastolik ventrikel kiri (LV) (Dumitru, 2018).
Morris dkk menemukan bahwa disfungsi sistolik subendocardial kanan ventrikel (RV)
dan disfungsi diastolik, seperti yang dideteksi oleh pencitraan laju regangan echocardiographic,
adalah umum pada pasien dengan HFpEF. Disfungsi ini berpotensi terkait dengan proses fibrotik
yang sama yang mempengaruhi lapisan subendokard pada LV dan, pada tingkat lebih rendah,
dengan tekanan RV yang berlebihan. Ini mungkin memainkan peran dalam simptomatologi
pasien dengan HFpEF (Dumitru, 2018).
Kekakuan ruang LV, peningkatan kekakuan ruang LV terjadi sekunder untuk salah satu,
atau kombinasi apa pun, dari tiga mekanisme berikut, bangkit dalam tekanan pengisian, bergeser
ke kurva volume-tekanan ventrikel yang curam, penurunan distensibilitas ventrikel, kenaikan
tekanan pengisian adalah gerakan ventrikel di sepanjang kurva tekanan-volume ke bagian yang
lebih curam, yang mungkin terjadi pada kondisi seperti kelebihan volume sekunder akibat
regurgitasi valvular akut atau gagal ventrikel kiri akibat miokarditis (Dumitru, 2018).
Pergeseran ke hasil kurva volume-volume ventrikel yang curam, paling sering, tidak
hanya dari peningkatan massa ventrikel dan ketebalan dinding (seperti yang diamati pada
stenosis aorta dan hipertensi lama) tetapi juga dari gangguan infiltratif (misalnya, amiloidosis),
fibrosis endomiokardial, dan iskemia miokard (Dumitru, 2018).
Perpindahan ke atas paralel dari kurva volume-tekanan diastolik umumnya disebut
sebagai penurunan distensibilitas ventrikel. Ini biasanya disebabkan oleh kompresi ekstrinsik
dari ventrikel (Dumitru, 2018).
Concentric LV hypertrophy, tekanan yang berlebihan yang mengarah pada hipertrofi
ventrikel LV (LVH), seperti yang terjadi pada stenosis aorta, hipertensi, dan kardiomiopati
hipertrofik, menggeser kurva volume tekanan diastolik ke kiri sepanjang sumbu volumnya.
Akibatnya, tekanan diastolik ventrikel meningkat secara abnormal, meskipun kekakuan ruang
mungkin atau tidak dapat diubah (Dumitru, 2018).
Peningkatan tekanan diastolik menyebabkan peningkatan pengeluaran energi miokard,
remodelling ventrikel, peningkatan kebutuhan oksigen miokard, iskemia miokard, dan
perkembangan akhir mekanisme maladaptif jantung yang menyebabkan gagal jantung
dekompensata (Dumitru, 2018).
Aritmia, meskipun ritme yang mengancam jiwa lebih sering terjadi pada kardiomiopati
iskemik, aritmia memberikan beban yang signifikan dalam semua bentuk gagal jantung. Bahkan,
beberapa aritmia bahkan mengabadikan gagal jantung. Yang paling signifikan dari semua ritme
yang berhubungan dengan gagal jantung adalah aritmia ventrikel yang mengancam jiwa. Substrat
struktural untuk aritmia ventrikel yang umum terjadi pada gagal jantung, terlepas dari penyebab
yang mendasari, termasuk dilatasi ventrikel, hipertrofi miokard, dan fibrosis miokard (Dumitru,
2018).
Pada tingkat sel, miosit mungkin terkena peningkatan peregangan, ketegangan dinding,
katekolamin, iskemia, dan ketidakseimbangan elektrolit. Kombinasi dari faktor-faktor ini
berkontribusi terhadap peningkatan insiden kematian jantung mendadak aritmogenik pada pasien
dengan gagal jantung (Dumitru, 2018).

2. Penyakit Jantung Koroner

Lapisan endotel pembuluh darah coroner yang normal akan mengalami kerusakan oleh
adanya faktor risiko antara lain: faktor hemodinamik seperti hipertensi, zat-zat vasokonstriktor,
mediator (sitokin) dari sel darah, asap rokok, diet aterogenik, peningkatan kadar gula darah, dan
oxidase dari LDL-C (Majid, 2008).
Kerusakan ini menyebabkan sel endotel menghasilkan cell adhesion molecule seperti
sitokin (IL-1, TNF-alfa), kemokin (MCP-1, IL-8), dan growth factor (bFGF). Sel inflamasi ini
seperti monosit dan T-limfosit masuk ke perukaan endotel dan migrasi dari endothelium ke sub
endotel. Monosit kemudian berdiferensiasi menjadi makrofag dan mengambil LDL teroksidasi
yang bersifat lebih atherogenik disbanding LDL. Makrofag ini kemudia membentuk sel busa
(Majid, 2008).
 LDL teroksidasi menyebabkan kematian sel endotel dan menghasilkan respons inflamasi.
Sebagai tambahan, terjadi respons dari angiotensin II, yang menyebabkan ganguan vasodilatasi,
dan mencetuskan efek protrombik dengan melibatkan platelet dan faktor koagulasi (Majid,
2008).
Akibat kerusakan endotel terjadi respons protektif dan terbentuk lesi fibrofatty dan
fibrous, plak atherosklerosik, yang dipicu oleh inflamasi. Plak yang terjadi dapat menjadi tidak
stabil (vulnerable) dan mengalami rupture sehingga terjadi Sindroma Koroner Akut (SKA)
(Majid, 2008).

DAPUS
Dumitru, Ioana. 2018. Heart Failure. Emedicine : Medscape Journals (online :
https://emedicine.medscape.com/article/163062-overview#a3, diakses pada 23 Juni 2018).