LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN ”I” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

AIHA (AUTOIMIMUNE HEMOLYTIC ANEMIA) DI RUANG 7B

RSUD dr. SAEFUL ANWAR MALANG

Oleh:

WINDRAWATI

017.02.0753

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS XIII.B

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

2018
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN ”M” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

AIHA (AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA) DI RUANG 7B

RSUD dr. SAEFUL ANWAR MALANG

Hari :
Tanggal :
Jam :

Disusun Oleh:

WINDRAWATI

017.02.0753

Telah Diperiksa dan Disetujui Oleh:

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

( ) ( )
 ASUHAN KEPERAWATAN PAD AN ”M” DENGAN DIAGNOSA MEDIS EFUSI

PLEURA DI RUANG 7B RSUD dr. SAEFUL ANWAR MALANG

Nama Mahasiswa : Windrawati Ruang : 7B

NIM : 017.02.0753 No. RM : 11390337

Tanggal Pengkajian : 22-05-2018 Jam : 13.15 WIB

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : An “I”

Jenis kelamin : laki-laki

Tempat tgl. Lahir : Pasuruan, 01 Juni 2005

Umur : 12 tahun

Anak ke :1

Nama Ayah : Tn “A”

Nama Ibu : Ny “S”

Pendidikan Ayah : SD

Pendidikan Ibu : SD

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Alamat : DSN Cokropatin RT 0205 Winongan Kidul Pasuruan

Tgl MRS : 20-04-2018

Diagnosa Medis : Efusi Pleura

Sumber Informasi : Klien, Keluarga dan RM

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan utama : badan lemas

2. Riwayat kesehatan : klien mengatakan badan lemas dan tidak bisa berjalan, klien

batuk tidak berdahak,klien mengatakan selama di rumah sakit tidak pernah mandi.

3. Riwayat kehamilan dan persalinan

a. Prenatal : ibu klien mengatakan dulu pada saat hamil sering mual muntah dan

mendapat vitamin serta informasi untuk makan sedikit tapi sering.

b. Natal : ibu klien mengatakan dulu bayinya lahir secara normal ditolong oleh

petugas kesehatan pada tanggal 01 Jni 2005 dengan berat badan 4000 gram

c. Postnatal : ibu klien mengatakan menjalani masa nifas secara normal

4. Riwayat penyakit dahulu

Ibu klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami sakit seperti ini,

penyakit dahulu yang sering dialami anaknya hanya demam dan batuk tapi dua hari

tiga hari langsung sembuh.

5. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit serius seperti

yang diderita oleh An”I”

Genogram
6. Riwayat imunisasi

BCG : ya

DPT : ya

Polio : ya

Campak : ya

Hepatitis B : ya

7. Riwayat social dan lingkungan

a. Yang mengasuh

Ibu klien mengatakan yang mengasuh anaknya adalah dia sendiri dan suaminya

b. Hubungan dengan anggota keluarga

Ibu klien mengatakan hubungan dengan anggota keluarganya semuanya

baik dan tidak pernah terjadi masalah walaupun ada masalah selalu diselesaikan

dengan musyawarah

c. Hubungan dengan teman sebaya

Klien mengatakan hubungan dengan teman sebayanya baik, dan bermain

bersama teman-temannya tetapi semenjak sakit klien tidak pernah bermain

dengan temennya karna klien lemah dan tidak bisa berjalan

d. Pembawaan secara umum

Ibu klien mengatakan anaknya pendiam dan tidak terlalu aktif tetapi anak

selalu bergaul dengan teman-temannya

e. Lingkungan rumah

Klien mengatakan di lingkungan rumah seperti tetangga saling bersosialisasi

C. PEMERIKSAAN FISIK (Head To Toe)

1. Keadaan umum : cukup

2. Kesadaran : composmentis

3. Vital sign :

Nadi : 85 x/menit

Suhu : 36,60C

RR : 24 x/m

4. BB/TB : 40 kg/155

5. Kepala :

a. Mata : mata klien tidak mengalami gangguan, penglihatan normal visus 6/6, area

sekitar mata normal, konjungtiva merah muda

b. Telinga : pendengaran klien normal, telinga tampak kotor, terdapat serumen, tidak

ada kelainan pada area telinga klien

c. Hidung : hidung tidak ada kelainan dan gangguan, penciuman klien normal

d. Mulut : tampak mulut klien kotor, gigi tampak kuning, mukosa bibir, kering, tidak

terlihat tonsil

e. Tenggorokan : tidak ada pembesaran klenjar tiroid dan tidak ada nyeri tekan

8. Leher : tidak ada ketegangan vena jugularis dan klenjar tiroid

9. Dada/Thorak :

a. Simestris : simetris antara kiri dan kanan

b. Retraksi dada : terlihat tarikan dinding dada saat bernafas

c. Ketinggalan gerak : tidak ada ketinggalan gerak

10. Paru-paru

a. Suara dasar : trakial, bronchial, bronkovaskulee, vesikuler

b. Suara tambahan : terdengar suara gargling pada lapang paru

c. Suara nafas : normal tidak ada suara tambahan

d. Bunyi nafas : vesikuler

e. Respirasi spontan : tiak ada respirasi spontan

11. Jantung

a. Bunyi jantung I-II murni : normal lup dup

b. Bunyi jantung tambahan : tidak terdengar bunyi jantung tambahan

c. Batas jantung kanan

- Kanan atas : SIC II linea para sternalis dextra

- Kanan bawah : SIC IV linea para sternalis dextra

- Kiri atas : SIC II linea para sternalis sinistra

- Kiri bawah : SIC IV linea para sternalis sinistra

12. Abdomen

a. Bentuk : normal

b. Bising usus : +

c. Peristaltic : 5 x/m

d. Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan

13. Genitalia : tidak ada kelainan pada area genitalia

14. Ekstremitas :

5 5

3 3
 Gerak : extremitas atas aktif, ekstremitas bawah pasif

Tonus : ada gangguan pada otot ekstremitas bawah, kaki klien lemas tida bisa

berjalan

Trofi : -

Reflek fisiologis : tidak terkaji

Reflek patologis : tidak terkaji

Sensibilitas : normal refleks babinski +

15. Tingkat perkembangan

a. motorik kasar : normal sudah bergerak bebas

b. motorik halus : normal sudah bisa menulis menggambar dengan baik

c. bicara : normal, lancar sesua dengan kondisi tempat tinggalnya

d. sosial : bergaul dan bersosialisaisi dengan teman sebayanya tetapi semenjak sakit

klien di rawat di rumah sakit dan ditemani oleh keluarganya

D. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis : AIHA

2. Status nutrisi : gizi kurang z- score ≤-3,0 s.d ≤-1,0

a. BB lahir : 4000 gr

b. BB Sekarang : 40 kg

c. PB : 156 cm

d. LD (lingkar dada) : 56

e. LK (lingkar kepala) : 59

f. LILA(lingkar lengan atas) : 15 cm

𝐵𝐵 𝑠𝑒𝑘𝑎𝑟𝑎𝑛𝑔 40
Menurut NCHS = x 100%=49x100%=0,81
𝐵𝐵 𝑠𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟
 g. Status cairan

- Input/masukan : 3100 cc

- Output/haluaran

- Urine : 2275

- IWL : 475

- Balance cairan :3100-2275-475=350

- Aktivitas : klien hanya terbaring di tempat tidur karna tidak bisa berjalan

- Istirahat dan tidur : klien tidak mengalami gangguan tidur

- Tindakan keperawatan yang telah dilakukan : Terapi po, nebu pz/6 jam.

Rencana tindak lanjut lakukan pemeriksaan ct-scan thorak pada tanggal 17

Mei 2018.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG(DIAGNOSTIK TEST)

1. Laboraturium

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 7.10 g/Dl 13,4-17,1
Eritrosit 2.24 10^Pl 4,0-5,5
Lekosit 44.52 10^Pl 4,3-10,3
Hematokrit 24.20 10^Pl 40-47
Trombosit 100 10^Pl 142-424
MCV 106.00 Fl 00-03
MCH 14.40 pg 27-31
MCHC 31.40 g/dl 22-26
RDW 30,00 % 11,6-14,6
RDW 12,6 Fl 9,15
MPV 11,3 Fl 7,2-11,1
P.LCR 33,7 % 15,0-25,0
PCD 0,11 % 0,100-0,400
NRB 44,17
NRB 90,2%
HITUNG JENIS
Easinofil 0,0 % 0,4
Basofil 0,2% 0-1
Neutrofil 73,6% 51-67
 Limfosit 5,6% 26-33
Monosit 0.01 10^PL 2-5
Eosinofil absolute 0,0710^PL
Neutrofil absolute 32,78 10^PL
Limfosit absolute 9.17 10^PL
Monosilt absolute 2.49 10^PL 0,10
Immature granulosit 6.50 10^PL
Immature granulosit 2.89 10^PL
Lain-lain

F. PROGRAM TERAPI

1. Terapi per oral : vit Bcom 1x1 , vit E 1x1, zinc 1x2 mg
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Anemia Gangguan perfusi
- klien mengatakan kepalanya terasa jaringan
pusing dan lemas
D Do: kadar hb menurun
- konjungtiva anemis
- HB:7,1 g/dL
- Tanda-tanda vital gangguan perfusi
Nadi:86
jaringan
S:36,4
RR:24

2 Ds : Intoleransi aktivitas
- klien mengatakan badanya terasa Kelemahan
lemas
Do : Pusing
- klien tampak lemas
- Keadaan umum : cukup Penurunan kendali
- Kesadaran : composmentis dan massa otot
- Vital sign
Nadi :85 x/menit Intoleransi aktivitas
Suhu : 36,40C
RR : 24 x/m

3 Ds : AIHA Defisit perwatan diri

- klien mengatakan selama di
rumah sakit klien tidak pernah Kelemahan
mandi
Do : Badan kotor
- badan klien tampak kotor
- badan berbau keringat Defisit perawatan diri
- Vital sign
Nadi :85 x/menit
Suhu : 36,40C
RR : 24 x/m
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan Hb

2. intoleransi aktivitas berhubungan denagn kelemahan

3. defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik

 RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa keperawatan Tujuan
1 Gangguan perfusi jarinag NOC :
berhubungan dengan penurunan Circulation status
hb Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :
 Tekanan systole dandiastole
dalam rentang yang diharapkan
 Tidak ada ortostatikhipertensi
 Tidak ada tanda tanda
peningkatan tekanan intrakranial
(tidak lebih dari 15 mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
 berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan kemampuan
 menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
 memproses informasi
 membuat keputusan dengan
benar
3. menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik, tidak ada
gerakan gerakan involunter
Rencana tindakan
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring
(Monitor tekanan intrakranial)
1. Berikan informasi kepada keluarga
2. Set alarm
3. Monitor tekanan perfusi serebral
4. Catat respon pasien terhadap stimuli
5. Monitor tekanan intrakranial pasien
dan respon neurology terhadap
aktivitas
6. Monitor jumlah drainage cairan
serebrospinal
7. Monitor intake dan output cairan
8. Restrain pasien jika perlu
9. Monitor suhu dan angka WBC
10. Kolaborasi pemberian antibiotic
11. Posisikan pasien pada posisi
semifowler
12. Minimalkan stimuli dari lingkungan
Peripheral Sensation Management
(Manajemen sensasi perifer)
1. Monitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
2. Monitor adanya paretese
3. Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi atau
laserasi
4. Gunakan sarun tangan untuk proteksi
5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan

2 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC
berhubungan dengan kelemahan selama 2 x 24 jam mobilitas klien aktif
kriteria hasil :
NOC
· Energy conservation
· Activity tolerance
· Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
2. Mampu melakukan aktivitas sehari-
hari (ADLs) secara mandiri
3. Tanda-tanda vital normal
4. Energy psikomotor
punggung
6. Monitor kemampuan BAB
7. Kolaborasi pemberian analgetik
8. Monitor adanya tromboplebitis
9. Diskusikan menganai penyebab
perubahan sensasi
Activity Therapy
1. Kolaborasikan dengan tenaga
rehabilitasi medik dalam
merencanakan program terapi yang
tepat
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
3. Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
4. Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
5. Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
 5. Level kelemahan
6. Mampu berpindah: dengan atau
tanpa bantuan alat
7. Status kardiopulmunari adekuat
8. Sirkulasi status baik
9. · Status respirasi : pertukaran
gas dan ventilasi adekuat
· Monitor respon fisik, emosi, social
3 Defisit perawatan diri b/d NOC :
kelemahan fisik  Self care : Activity of Daily Living
(ADLs)
Kriteria Hasil :
 Klien terbebas dari bau badan
 Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan
ADLs
 Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan
krek
6. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
7. Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
8. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
10. Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
dan spiritual
NIC :
Self Care assistane : ADLs
1. Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-
alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
3. Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk melakukan
self-care.
4. Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
 IMPLEMENTASI 1

Hari/tgl/jam No.dx Implementasi paraf

Senin 21-05- 1. 2. Monitor tanda-tanda vital
2018 3. Memberiakn transfusi darah 1 labu
13.30 4. Observasi konjungtiva
5. Menganjrkan klien untuk istirahat yang cukup
6. Menganjurkan klien dan keluarga untuk makan
makanan yang mengandung fe
7. Mengkolaborasi dalam pemberian transfuse darah

Senin 21-05- 2 1. Monitoring vital sign sebelum dan sesudah latihan

2018 dan lihat respon pasien saat latihan
13.30 2. Kaji kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas
3. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
4. Monitor nutrisi dan sumber energy yang adequate
5. Memonitoring pasien akan adanya kelemahan
fisikemosi secara berlebihan
6. Melatih klien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
7. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk
membatasi aktivitas

Senin 21-05- 3 1. Menjelaskan tentang pentinya kebersihan diri

2018 2. Menganjurkan klien untuk mandi
13.30 3. Menganjurkan klien untuk mengganti pakian
4. Membantu klien untuk kekamar mandi
5.
 IMPLEMENTASI 2

Hari/tgl/jam No.dx Implementasi paraf

Selasa 22- 1 1. Monitor tanda-tanda vital
05-2018 2. Memberiakn transfusi darah 1 labu
10.15 3. Observasi konjungtiva
4. Menganjrkan klien untuk istirahat yang cukup
5. Menganjurkan klien dan keluarga untuk makan
makanan yang mengandung fe
6. Mengkolaborasi dalam pemberian transfuse darah

Selasa 22- 2 1. Monitoring vital sign sebelum dan sesudah latihan

05-2018 dan lihat respon pasien saat latihan
10.30 2. Kaji kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas
3. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
4. Monitor nutrisi dan sumber energy yang adequate
5. Membantu klien dalam penuhan ADLs secara
mandiri sesuai kemampuan
6. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk
membatasi aktivitas

Selasa 22- 3 1. Menjelaskan tentang pentinya kebersihan diri

05-2018 2. Menganjurkan klien untuk mandi 2x sehari
10.45 3. Membantu klien untuk mengganti baju
4. Membantu klien untuk kekamar mandi
 EVALUASI

Hari/TGL No. Dx Evaluasi keperawatan

rabu/ 1 S : klien mengatakan sudah tidak pusing lagi
23-05-18 O:
- k/u : cukup
Jam 22.30 - kesadaran : composmentis
- konjungtiva merarh muda
- HB:10,2
- CRT:kurang dari 2 detik
- Tanda-tanda vital
Nadi :85 x/menit
Suhu : 36,40C
RR : 24 x/m

A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

rabu/ 2 S : klien mengatakan badanya masih terasa lemas

23-05-18 O:
- k/u : cukup
Jam 22.40 - kesadaran : composmentis
- klien tampak lemes di tandai klien berbaring di tempat tidur
lemas
- Tanda-tanda vital
Nadi :85 x/menit
Suhu : 36,40C
RR : 24 x/m

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan (monitoring, mandiri, penkes)

rabu/ 3 S : klien mengatakan sudah mau mandi

23-05-18 O:
- k/u : cukup
Jam 22.55 - kesadaran : composmenntis
- klien tampak terlihat segar
- Tanda-tanda vital
Nadi :85 x/menit
Suhu : 36,40C
RR : 24 x/m

A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan