MODELO DE FORMULARIO

“DECLARACIÓN DE USO DE LA TARJETA MULTIRED GLOBAL DÉBITO – CUENTA CONTROL

CAJERO CORRESPONSAL”
………………….. , ……..de…………. de 20..

DATOS BÁSICOS DEL AGENTE MULTIRED:

Nombres completos del Agente Multired (si es persona jurídica indicar la razón o denominación social
exacta) :……………………….…………………….
Oficina Matriz BN :……………………………………………..
Código Oficina Matriz BN :……………………………………………..

DATOS DE LA TARJETA MULTIRED GLOBAL DÉBITO:

N° de Tarjeta: 4214 – XXXX – XXXX - XXXX

TIPO DE CUENTA:
Cuenta Control Cajero Corresponsal Nuevo Sol N° Cuenta:………………………….

DECLARACIONES Y FIRMAS:
YO, …………………………………………………………………………………………………., identificado
con DNI N° ………………………, declaro conocer las responsabilidades que conlleva el uso de la
tarjeta Multired Global Débito por parte del Agente Multired, las cuales están detalladas en el Contrato
Bancario de Cajero Corresponsal suscrito por el Banco de la Nación y el Agente Multired, así como en
el Manual Operativo que ha sido entregado por el Banco de la Nación al Agente Multired.
Asimismo, confirmo haber recibido en este acto, la mencionada tarjeta Multired Global Débito y
registrado la clave secreta asociada a dicha tarjeta en el sistema del Banco de la Nación, de acuerdo a
las facultades que de acuerdo a Ley me han sido conferidas por el Agente Multired. Toda la
información proporcionada al Banco por mi persona tiene carácter de declaración jurada y su veracidad
es de mi absoluta responsabilidad. La clave secreta que he registrado es exclusiva del Agente Multired
e intransferible, por lo que me comprometo a mantenerla en total confidencialidad y a no divulgarla ni
transferirla a terceros por ningún motivo. Asumo las consecuencias derivadas del incumplimiento de
esta obligación, inclusive las indicadas en las normas de tipo penal.

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Firma y huella del Representante Legal/ V°B° y Firma – Funcionario Autorizado BN
Personal Autorizado del Agente Multired
D.N.I. N°:……….……………
Nota: Se debe verificar que la firma del representante sea igual a la que figura en su documento de identidad.