Nomor : 016/B/USW/SDIT/VIII/2017 Pamekasan, 07 Agustus 2017

Perihal : Pemberitahuan Pelaksanaan Imunisasi Measles Rubella FORM PERNYATAAN SASARAN IMUNISASI MEASLES RUBELLA
Lampiran : 2 Lembar
Nama Siswa : ............................................................................................
Kepada Yth.
Orang Tua/Wali Murid SDIT Al-Uswah Pamekasan Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*
Di Kelas : .............. (A/B/C)*
Tempat Alamat : ............................................................................................

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh ............................................................................................

Nama Ayah : ............................................................................................
Puji syukur senantiasa kita panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
memberikan limpahan karuniaNya kepada kita semua. Sholawat dan salam tetap Nama Ibu : ............................................................................................
terlimpah kepada Rosulullah Muhammad SAW, segenap keluarga, para sahabat dan Atau Wali* : ............................................................................................
seluruh umatnya yang senantiasa istiqomah sampai akhir zaman.
Bapak dan Ibu yang dirahmati Allah, sehubungan dengan surat edar dari Dinas
Kami selaku Orang Tua/Wali dari siswa tersebut di atas, dengan ini
Kesehatan UPT Puskesmas Pademawu Nomor : 443.32/524/432.302.18/2017,
tentang pelaksanaan kegiatan Imunisasi Measles Rubella (MR) dalam rangka untuk mengizinkan/tidak mengizinkan* anak kami untuk mengikuti pelaksanaan
meningkatkan Kesehatan dan Upaya Pencegahan Penyakit, dengan ini kegiatan Imunisasi Measles Rubella yang dilaksanakan di SDIT Al-Uswah Kecamatan
tersebut akan dilaksanakan pada : Pademawu Kabupaten Pamekasan pada tanggal 10 Agustus 2017.
Hari, tanggal : Kamis, 10 Agustus 2017
………………………, ………..……………… 2017
Tempat : SDIT Al-Uswah Pamekasan
Orang Tua/Wali Murid
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamnya
kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Kepala SDIT Al-Uswah Pamekasan ……………………………………….
* Coret yang/apabila tidak perlu.
NB : Form ini dikumpulkan ke wali kelas masing-masing sebelum tanggal 10
Nurul Hidajati R, S.Pd.,M.M Agustus 2017.