Anda di halaman 1dari 11

PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 17 Mei 2005 Praktikan : Hadi


Winarso
Jam : 21.00 WIB NIM : 1.1.20360
Ruang : C3L1 DALAM
No. Reg. : 5077289

A. Identitas
Nama pasien : Ny. S
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Tenayan Raya
MRS : 22 Januari 2018 jam 12.00 WIB
Tgl pengkajian : 24 Januari 2018, Jam 21.00 WIB
Penanggung jawab :
Nama : Tn. S
Umur : 60 tahun
Hubungan dg pasien : Suami
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
B. Riwayat keperawatan
1. Keluhan Utama : Klien merasa badannya lemah, dan mengalami
penurunan berat badan 8 kg dalam 1 bulan terakhir.
2. Riwayat Perawatan sekarang
Kurang lebih 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien batuk-
batuk, batuk berdahak warna putih, darah (-), sesak (+), bila berjalan
pasien sesak, BAK tidak ada keluhan, BAB tidak ada keluhan. Dibawa ke
RSUD Arifin Achmad dirawat dan sudah memasuki hari ke 3 perawatan
3. Riwayat keperawatan yang lalu
Pasien mempunyai riwayat darah tinggi dan penyakit gula
4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita sakit gula.

GENOGRAM

Keterangan :

Laki-
laki Pasien Meninggal
Perempuan Tinggal serumah

C. POLA FUNGSIONAL GORDON


1. Pola manajemen kesehatan
Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa
tempat pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter.
Saat pasien sakit, ia berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan
kesehatan guna kesembuhan penyakitnya.
2. Pola nutrisi dan metabolic
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah
makanan ringan serta minum 4 gelas/ hari.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari tanpa dibantu
orang lain, saat sakit pasien tidak mengalami kesulitan dalam BAB tetapi
cair sehingga BAB pasien dibantu oleh keluarga dengan frekuensi BAB 1x
/ hari dan BAK 4 x / hari.
4. Pola aktivitas dan latihan
Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa yaitu bekerja,
memasak dan melakukan kegiatan yang lain sesuai dengan rutinitasnya.
Diwaktu sakit seperti saat ini pasien tidak mampu melakukan kegiatan
yang biasa ia kerjakan sebelum sakit.
5. Pola motorik dan kognitif
Pasien hanya seorang ibu rumah tangga, sehari-hari hanya pekerjaan
rumah. Mempunyai 3 anak sehingga setiap hari hanya menyiapkan
keperluan anak misalnya sekolah. Saat sakit pasien semua kegiatan
tersebut tidak dapat dilakukan karena kondisinya saat ini tidak
memungkinkan sehingga pasien merasa ingin sekali cepat sembuh agar
dapat melakukan semua yang pernah ia lakukan.
6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6-
8 jam/ hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena
merasakan pengen BAB.
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Pasien bingung dengan keadaannya saat ini namun setelah tahu tentang
penyakitnya ia merasa bahwa dirinya akan sembuh setelah menjalani
perawatan di rumah sakit.
8. Pola hubungan social
Hubungan pasien di rumah tangga baik terbukti selama sakit ia selalu
ditunggui oleh suaminya. Dengan tetangga serta kerabat keluarga yang
lainpun baik.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Sebelum sakit pasien masih melakukan hubungan seksual tanpa hambatan
dan pasien mengikuti program KB suntik tiap 3 bulan. Namun setelah
sakit pasien merasakan ada hambatan dalam berhubungan karena
penyakitnya.
10. Pola mengatasi permasalahan hidup
Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah,
termasuk dengan penyakit yang dialami saat ini.
11. Pola nilai dan kepercayaan/agama
Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang
muslim namun selama sakit pasien tidak menjalankan sholat tetapi terus
berdoa untuk kesembuhannya.

D. Pemeriksaan fisik
Kesadaran : GCS = E4 –M6 –V5=15 (normal)
E4 (respon membuka mata) : Spontan
M6 (respon motorik) : Mampu mengikuti perintah
V5 (respon Verbal) : Orientasi penuh
Tek. Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 88x/ menit
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu tubuh : 36,50 C
1. Kulit :
Turgor elastis, warna kulit kuning langsat, tidak ada hiperpigmentasi dan
bersih, sianosis (-)
2. Kepala :
Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut
hitam lurus.
3. Mata :
Reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric,
koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda
secara terbatas.
4. Hidung :
Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada.
5. Telinga :
Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen
tidak ada, reflek suara baik dan tidak berdengung.
6. Mulut :
Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tremor tidak ditemukan, tonsil
tidak membesar, tidak ada stomatitis dan gigi masih genap.
7. Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, tidak ditemukan distensi vena
jugularis. Otot leher tegang.
8. Dada :
Paru- paru :
Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas
simetris, peningkatan frekuensi pernafasan.
Palpasi : tactil fremitus normal.
Perkusi : terdengar suara tympani.
Auskultasi : suara nafas vesikuler
Jantung :
Inspeksi : IC tak tampak
Palpasi : IC teraba di IC VI
Perkusi : batas jantung normal.
Auskultasi : bunyi jantung I (normal) Bunyi jantung II Normal)
9. Perut :
Bentuk perut simetris, tidak ditemukan adanya massa, tidak ditemukan
distensi abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan bising usus
normal.
10. Ekstrimitas :
Seluruhnya tidak terjadi oedema

E. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal 28 Januari 2018
Pemeriksaan laboratorium
Kimia klinik
▪ Gula darah puasa : 84,0 mg/ dl
▪ Urea : 20 mg/dl
▪ Cholesterol : 216 mg/ dl
▪ Trigliserida : 103 mg/ dl
▪ HDL cholesterol : 33 mg/ dl
▪ LDL cholesterol : 155 mg/ dl
▪ Protein total : 6,1 mg/ dl
▪ Albumine : 1,9 mg/ dl
Hematologi
▪ Hemoglobin : 11 gr/ %
▪ Hematokrit : 35,2 gr/ %
▪ Erytrosit : 4,55 juta/ mmk
▪ Lekosit : 5,42 ribu/ mmk
▪ MCV : 77,20 fl
▪ MCHC : 34.00 g/dl
Program terapi :
Infus : D5% 20 tetes/menit
Digoxin : 2 x 0,5 tab
ISDN : 3 x 5 mg
Diltiazen : 3 x 60 mg
Diet lunak : 1700 Kkal
Aspilet : 1 x 80 mg
Ciprofioxacin : 2 x 500 mg
N aselye sistein : 3 x 1 tab
Captopril : 3 x 12,5 mg
Carvediloli : 1 x 3,25 mg
DAFTAR MASALAH

NOO TGL/ JAM DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1. 17-5-2005 DS : pasien mengatakan produksi ADH Resiko defisit cairan


21.00 WIB sering merasa ingin meningkat berhubungan dengan
BAK. gejala poliuri dan
DO : Pasien sering BAK. terasa ingin BAK dehidrasi

Resiko defisit
cairan
Gangguan nutrisi
2. 18-5-2005 kurang aktifitas berhubungan dengan
07.00 WIB DS : pasien merasa gangguan
tubuhnya lemah. tubuh lemah keseimbangan
DO : pasien nafsu makanan dan aktifitas
makannya kurang tidak nafsu makan jasmani

3. 18-5-2005 Kurang Cemas berhubungan


09.00 WIB DS : pasien sering informasi tentang dengan kurannya
bertanya tentang penyakitnya pengetahuan tentang
bagaimana informasi/keterampilan
perkembangan Cemas perawatan mandiri
penyakitnya. diabetes
DO : pasien terus
menyakan hal yang
sama, wajah gelisah.

TAN
TINDAKAN KEPERAWATAN
No TGL/ JAM DP IMPLEMENTASI EVALUASI
1. 17-5-2005 1. S: Rasa BAK berkurang
21.10 WIB O: TTV: T: 160/90 mg Hg
N: 88 x/mnt
Rn: 20x/mnt
Berikan macam-macam posisi t: 36,50 C
Anjurkan untuk makan banyak A : masalah teratasi
2. 18-5-2005 2. Berikan pendkes tentang pola aktifitas P : monitor TTV dan KU
07.30 WIB dan pola makan

S: Pasien meras nyaman


Berikan pendkes tentang penyakit DM
O: TTV T: 160/90 mg Hg
Jelaskan cara-cara melakukan N: 88 x/mnt
3. 18-5-2005 3. perawatan DM secara mandiri Rn: 20x/mnt
09.30 WIB t: 36,50 C
A: Masalah teratasi
P: Monitor TTV dan KU

S: Pasien mengatakan semakin


mengerti tentang penyakitnya
O: Pasien hanya mendengarkan
dan banyak bertanya
TTV T: 140/900 mg Hg
N: 92 x/mnt
Rn: 24x/mnt
t: 370 C
A: Masalah teratasi
P: Monitor TTV dan KU
No TGL/ JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN
1. 17-5-2005 1 S: Rasa BAK berkurang
21.10 WIB O: TTV: T: 160/90 mg Hg
N: 88 x/mnt
Rn: 20x/mnt
t: 36,50 C
A : masalah teratasi
P : monitor TTV dan KU

2. 18-5-2005 2 S: Pasien meras nyaman


07.30 WIB O: TTV T: 160/90 mg Hg
N: 88 x/mnt
Rn: 20x/mnt
t: 36,50 C
A: Masalah teratasi
P: Monitor TTV dan KU

3. 18-5-2005 3 S: Pasien mengatakan semakin mengerti tentang penyakitnya


09.30 WIB O: Pasien hanya mendengarkan dan banyak bertanya
TTV T: 140/900 mg Hg
N: 92 x/mnt
Rn: 24x/mnt
t: 370 C
A: Masalah teratasi
P: Monitor TTV dan KU