A. Identitas
Nama pasien : Ny. S
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Tenayan Raya
MRS : 22 Januari 2018 jam 12.00 WIB
Tgl pengkajian : 24 Januari 2018, Jam 21.00 WIB
Penanggung jawab :
Nama : Tn. S
Umur : 60 tahun
Hubungan dg pasien : Suami
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
B. Riwayat keperawatan
1. Keluhan Utama : Klien merasa badannya lemah, dan mengalami
penurunan berat badan 8 kg dalam 1 bulan terakhir.
2. Riwayat Perawatan sekarang
Kurang lebih 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien batuk-
batuk, batuk berdahak warna putih, darah (-), sesak (+), bila berjalan
pasien sesak, BAK tidak ada keluhan, BAB tidak ada keluhan. Dibawa ke
RSUD Arifin Achmad dirawat dan sudah memasuki hari ke 3 perawatan
3. Riwayat keperawatan yang lalu
Pasien mempunyai riwayat darah tinggi dan penyakit gula
4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita sakit gula.
GENOGRAM
Keterangan :
Laki-
laki Pasien Meninggal
Perempuan Tinggal serumah
D. Pemeriksaan fisik
Kesadaran : GCS = E4 –M6 –V5=15 (normal)
E4 (respon membuka mata) : Spontan
M6 (respon motorik) : Mampu mengikuti perintah
V5 (respon Verbal) : Orientasi penuh
Tek. Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 88x/ menit
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu tubuh : 36,50 C
1. Kulit :
Turgor elastis, warna kulit kuning langsat, tidak ada hiperpigmentasi dan
bersih, sianosis (-)
2. Kepala :
Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut
hitam lurus.
3. Mata :
Reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric,
koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda
secara terbatas.
4. Hidung :
Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada.
5. Telinga :
Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen
tidak ada, reflek suara baik dan tidak berdengung.
6. Mulut :
Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tremor tidak ditemukan, tonsil
tidak membesar, tidak ada stomatitis dan gigi masih genap.
7. Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, tidak ditemukan distensi vena
jugularis. Otot leher tegang.
8. Dada :
Paru- paru :
Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas
simetris, peningkatan frekuensi pernafasan.
Palpasi : tactil fremitus normal.
Perkusi : terdengar suara tympani.
Auskultasi : suara nafas vesikuler
Jantung :
Inspeksi : IC tak tampak
Palpasi : IC teraba di IC VI
Perkusi : batas jantung normal.
Auskultasi : bunyi jantung I (normal) Bunyi jantung II Normal)
9. Perut :
Bentuk perut simetris, tidak ditemukan adanya massa, tidak ditemukan
distensi abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan bising usus
normal.
10. Ekstrimitas :
Seluruhnya tidak terjadi oedema
E. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal 28 Januari 2018
Pemeriksaan laboratorium
Kimia klinik
▪ Gula darah puasa : 84,0 mg/ dl
▪ Urea : 20 mg/dl
▪ Cholesterol : 216 mg/ dl
▪ Trigliserida : 103 mg/ dl
▪ HDL cholesterol : 33 mg/ dl
▪ LDL cholesterol : 155 mg/ dl
▪ Protein total : 6,1 mg/ dl
▪ Albumine : 1,9 mg/ dl
Hematologi
▪ Hemoglobin : 11 gr/ %
▪ Hematokrit : 35,2 gr/ %
▪ Erytrosit : 4,55 juta/ mmk
▪ Lekosit : 5,42 ribu/ mmk
▪ MCV : 77,20 fl
▪ MCHC : 34.00 g/dl
Program terapi :
Infus : D5% 20 tetes/menit
Digoxin : 2 x 0,5 tab
ISDN : 3 x 5 mg
Diltiazen : 3 x 60 mg
Diet lunak : 1700 Kkal
Aspilet : 1 x 80 mg
Ciprofioxacin : 2 x 500 mg
N aselye sistein : 3 x 1 tab
Captopril : 3 x 12,5 mg
Carvediloli : 1 x 3,25 mg
DAFTAR MASALAH
Resiko defisit
cairan
Gangguan nutrisi
2. 18-5-2005 kurang aktifitas berhubungan dengan
07.00 WIB DS : pasien merasa gangguan
tubuhnya lemah. tubuh lemah keseimbangan
DO : pasien nafsu makanan dan aktifitas
makannya kurang tidak nafsu makan jasmani
TAN
TINDAKAN KEPERAWATAN
No TGL/ JAM DP IMPLEMENTASI EVALUASI
1. 17-5-2005 1. S: Rasa BAK berkurang
21.10 WIB O: TTV: T: 160/90 mg Hg
N: 88 x/mnt
Rn: 20x/mnt
Berikan macam-macam posisi t: 36,50 C
Anjurkan untuk makan banyak A : masalah teratasi
2. 18-5-2005 2. Berikan pendkes tentang pola aktifitas P : monitor TTV dan KU
07.30 WIB dan pola makan