FORMULIR INSPEKSI AIR BERSIH

NAMA KK DAN JUMLAH JIWA

DESA : .....................................

1 ................................... 6 ..................................................... 11 ..................................................... 16 ..............................................

2 ................................... 7 ..................................................... 12 ..................................................... 17 ..............................................
3 ................................... 8 ..................................................... 13 ..................................................... 18 ..............................................
4 ................................... 9 ..................................................... 14 ..................................................... 19 ..............................................
5 ................................... 10 ..................................................... 15 ..................................................... 20 ..............................................
HASIL PENILAIAN
No KOMPONEN RUMAH YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Jenis Sumber Air Bersih
A sumur gali
B PDAM
C PAMSIMAS
I KOMPONEN SUMUR
1 kualitas fisik air a memenuhi syarat
b tidak memenuhi syarat
berwarna
keruh
berbau
berasa
II HASIL INSPEKSI SANITASI
1 apakah ada sumber pencemaran yang teletak
a ya
SAMA TINNGI atau SAMA RENDAH dari sumur,
pada jarak kurang dari 10 meter dari sumur? b tidak

2 apakah ada sumber pencemaran yang terletak lebih a ya

TINGGI dari sumur pada jarak kurang dari 10 meter b tidak
dari sumur?
3 apakah sumur tidak berlantai kedap air atau lantai a ya
sumur telah retak, sehingga air dari lantai/ tanah b tidak
sekitar sumur dapat mencemari sumur?
4 apakah sumur tidak memiliki dinding kedap air a ya
sedalam minimal 3 m dari permukaan tanah? b tidak
5 apakah sumur tidak dilengkapi dengan SPAL (sarana a ya
pembuangan air limbah) b tidak
6 apakah timba dan tali diletakkan dilantai/tempat lain a ya
yang memungkinkan terjadinya pencemaran? b tidak

jumlah jawaban ya

prosentase (%) = jawaban ya x 100 % / jumlah obyek yg di inspeksi

resiko pencemaran a rendah (R) < 25%

b sedang (S) 25 - 50 %
c tinggi (T) 51-75%
d amat tinggi (AT) > 75%
PEKSI AIR BERSIH

.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
HASIL PENILAIAN
16 17 18 19 20
20 21 22 23 24
FORM INSPEKSI SANITASI SUMUR GALI
DESA
NAMA KK DAN JUMLAH JIA