Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN NYAMAN NYERI

Disusun oleh :

RIZA FEBRINA RAHMAYANTI

026 SYE 16

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN JENJANG D III

TAHUN AKADEMIK 2017/2018


KASUS

Tn.A 57 tahun datang ke RS Respati karena akhir-akhir ini Tn. A mengeluhkan susah
untuk memulai tidur. Tn. A juga mengatakan sering merasakan cemas, karena pekerjaan yang
menumpuk dan dia khawatir tidak mampu menyelesaikan pekerjaan tersebut dalam waktu yang
sudah ditentukan. Istri Tn. A juga mengatakan sering mengalami mimpi buruk, ia juga
mengatakan,Tn.Asering mengigau padasaat tidur.Tn A juga mengatakan sering mengalami
mimpi buruk, ia juga mengatakan saat bekerja sering merasakan mengantuk, cepat lelah, dan
tidak fokus dalam bekerja . Tn. A terlihat pucat, lemas, dan kantung mata. Tn.A terlihat
membekak. Tn.A juga mengatakan nafsu makannya menurun, disaat makan Tn. A mengeluh
cepat kenyang. Berat badan Tn. A juga menurun , yang semulanya 70 kg sekarang menjadi 65
kg. saat dilakukan
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
Identitas klien
Nama : Tn. A
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Gama : islam
Pendidikan : s1
Status: menikah
Pekerjaan : pengusaha
Suku/bangsa: jawa/Indonesia
Alamat: Yogyakarta
Tanggal masuk RS : 20 november 2017
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan susah untuk memulai tidur.
b. Riwayat kesehatan
a) Riwayat penyakit sekarang
sering merasa mengantuk, cepat lelah dan tidak fokus dalam bekerja, karena pekerjaan
yang menumpuk dan ia khawatir tidak mampu menyelesaikan pekerjaan tersebut dalam
waktu yang sudah ditentukan.Tn.A mengeluh susah untuk memulai tidur. Tn.A juga
mengatakan sering mengigau pada saat tidur. Tn.A juga mengatakan sering mengalami
mimpi buruk, saat bekerja
b) Riwayat penyakit dahulu
1. Penyakit yang pernah dialami : batuk, pilek, demam dan diare.
2. Pernah dirawat di RS : Tn.A mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit
3. Operasi : Tn.A mengatakan tidak pernah dioperasi
4. Alergi : Tn.A alergi terhadap debu dan dingin.
5. Kebiasaan :merokok dan kopi
c) Riwayat kesehatan keluarga
Tn.A mengatakan bahwa dikeluarganya sering mengalami batuk, pilek, demam dan
diare.
c. Pola-pola dalam asuhan keperawatan
Pola Aktivitas-Latihan
No Pola aktivitas-latihan Sebelum masuk RS Saat masuk RS
1 Aktivitas kehidupan Klien mengatakan dapat Klien mengatakan tidak
sehari-hari yang melakukan sendiri dapat melakukan
dilakukan (Mandiri) aktivitas sendiridan
memerlukan bantuan
dari keluarga.
2 Olahraga Klien mengatan dapat Klien mengatan tidak
melakukan olahraga dapat melakukan
ringan, lari pada pagi hari olahraga.
sekitar 15 menit.
3 Aktivitas Klien mengatakan Klien mengatakan tidak
menyenangkan mengikuti senam pagi dapat melakukan senam
setiap hari minggu
4 Keyakinan tentang Klien mengatakan Klien mengatakan tidak
latihan dan olahraga kesehatan sangat penting dapat melakukannya
karena dapat karena riwayat penyakit
meningkatkan kesehatan sekarang
5 Kemampuan untuk Klien mengatakan dapat Klien mengatakan dapat
merawat diri;mandi melakukan secara mandiri melakukan mandi
sendiri
6 Mandiri, bergantung, Klien mengatakan dapat Klien mengatakan perlu
atau perlu bantuan melakukan secara mandiri bantuan
7 Penggunaan alat Klien mengatakan tidak Klien mengatakan tidak
bantu (kruk, kaki menggunakan alat bantu menggunakan alat bantu
tiga, dsb.
8 Faktor yang Klien mengatakan dapat Klien mengatakan tidak
berhubungan melakukan konsep diri dapat melakukan konsep
(konsep diri, dsb). sendiri secara mandiri diri sendiri secara
seperti menjaga kebersihan mandiri.
badan sendiri
Riwayat yang Klien mengatakan fisik Klien mengatakan
berhubungan dengan terasa sehat fungsi fisik menurun
dengan masalah fisik
dan fsikologis
Aktivitas kehidupan Klien mengatakan dapat Klien mengatakan tidak
sehari-hari yang melakukan semua aktivitas dapat melakukan semua
dilakukan secara mandiri aktivitas secara mandiri
sehingga harus dibantu.
d. Pemeriksaan Fisik
1. TTV :
TD : 100/70 mmHg (normal)
S : 37,5
RR : 26x/menit
N : 50x/ menit
2. Pemeriksaan Head To Toe
A.Kepala dan leher
a. Rambut
Inspeksi : Tampak rontok, tampak kusam dan tekstur berminyak.
b. Kepala
Keluhan : pasien mengatakan pusing
Inspeksi : Kulit kepala tampak kotor dan banyak ketombe, warna kulit kepala
terlihat kusam.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, massa kepala normal.
c. Mata
Keluhan : Lapang pandang menurun.
Inspeksi : Konjungtiva tampak pucat, terdapat sekret, mata tampak merah, tampak
tidak menggunakan alat bantu, mata terlihat sayup
d. Hidung
Inspeksi: Bentuk tampak simetris, warna tampak normal, hidung tampak kotor
karena terdapat sekret hidung.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
e. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi: Warna bibir tampak pucat, bibir tampak kering, gusi tampak normal,
mukosa tampak kering.
f. Telinga
Inspeksi: Bentuk tampak simetris, warna tampak kusam, terdapat kotoran telinga,
tampak tidak ada pendarahan, warna serumen tampak keruh.
Palpasi: Tidak ada rasa nyeri pada saat ditekan, adanya perubahan daya
pendengaran.
g. Leher
Inspeksi: Tidak ada kekakuan pada saat dipalpasi, deviasi trakea tidak ada, tidak
terdapat pembesaran klenjar tyroid.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.
B. Dada/ thorax
Inspeksi: Bentuk dada tampak normal, warna kulit dada tampak kusam, kondisi kulit
lesi, ekspansi dinding dada tampak simetris, tidak ada tampak peradangan.
Palpasi : Massa normal, tidak ada nyeri pada saat ditekan.
Auskultasi: Suara nafas normal, tidak ada suara wheezing.
C. Abdomen
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik abdomen normal
Inspeksi: tidak ada pembengkakan, dan simetris,psiko, sosial dan spiritual
D.Genetalia
Inspeksi: Kondisi kulit bersih, penis normal.
E. Rektum dan anus
Inspeksi: Kondisi kulit sekitar anal normal, hemoroid tidak ada.
Palpasi : Massa normal, tidak ada rasa nyeri tekan, tidak ada pembesaran prostat.
F. Kulit dan kuku
Inspeksi: Kulit tampak normal.
Palpasi : Tekstur kulit normal, turgor kulit menurun.
G.Kuku tangan dan kaki
Inspeksi: warna pucat, kuku tangan dan kaki tampak panjang dan bersih
e. Pengelompokan Data
Data Subjektif
- Klien mengatakan susah memulai tidur
- Klien mengatakan sering mengigau saat tidur
- Klien mengatakan sering mimpi buruk
- Klien mengatakan saat bekerja sering mengantuk
- Klien mengatakan cepat lelah
- Klien mengatakan tidak fokus dalam bekerja
- Klien mengatakan tidak mampu menyelesaikan pekerjaan
Data Objektif
- klien tampak lemas
- mata klien tampak sayu
- klien tampak pujat
- klien tampak ngantuk
- TD : 100/70 mmHg (normal)
S : 37,5 0C
RR: 26x/rmenit
N: 50x/ menit
f. Analisa Data

No. Data Penyebab Masalah


1 Data subyektif : Kelemahan Klien susah
pada saat memulai
- Klien mengatakan susah memulai tidur memulai tidur
- Klien mengatakan sering mengigau saat tidur tidur
- Klien mengatakan sering mimpi buruk
- Klien mengatakan saat bekerja sering mengantuk
- Klien mengatakan cepat lelah
- Klien mengatakan tidak fokus dalam bekerja
- Klien mengatakan tidak mampu menyelesaikan pekerjaan
Data objektif :
- klien tampak lemas
- mata klien tampak sayu
- klien tampak pujat
- klien tampak ngantuk
- TD : 100/70 mmHg (normal)
S : 37,5 0C
RR: 26x/rmenit
N: 50x/ menit

2. DIAGNOSA
Insomnia b.d Ansieta
3. INTERVENSI :

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi


1 Insomnia b.d Ansietas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pola tidur
keperawatan selama 3x24 jam maka 2. Kaji faktor yang
insomnia teratasi dengan criteria menyebabkan gangguan tidur
hasil : (seperti stress, nyeri, takut
1. Jam tidur bertambah dan ansietas)
2. Pola tidur teratur 3. Fasilitasi untuk
3. Kualitas tidur meningkat mempertahankan aktivitas
4. Mimpi buruk mulai hilang sebelum tidur
5. Tidak sulit lagi untuk tidur 4. Ciptakan lingkungan yang
nyaman
5. Monitor pola tidur pasien dan
berapa lama tidur pasien
6. berikan informasi tentang
teknik tidur yang benar
7. Tindakan kolaborasi
- Tindakan kolaboran
pemberian obat tidur

4. IMPLEMENTASI:
No Hati/tangga Implementasi Respon pasien Ttd
diagnos l
a
1 06 NOV 1. Memonitor pola tidur pasien. 1. Pasien mengatakan
2017 intensitas tidurnya 7-
08.00 8 jam per hari.

06 nov 1. Menciptakan lingkungan yang 1. Pasien memberikan


2017 : nyaman. respon tidak baik
12.00 2. Memberikan informasi tentang karena belum bisa
teknik tidur yang benar menyesuaikan diri
(menyarankan pasien untuk dengan lingkungan.
melakukan aktivitas sebelum tidur) 2. Pasien memberikan
respon baik karena
pasien tampak
memperhatikan.
06 nov 1. Mengkolaborasikan dengan dokter 1. Pasien memberikan
2017: pemberian obat tidur. respon baik karena
04.00 jam tidur bertambah
dari sebelumnya.
5. EVALUASI
Diagnosa Evaluasi
Insomnia b.d ansietas S : pasien mengatakan sudah tidak sulit lagi untuk memulai tidur.
O : pasien terlihat segar.
A : masalah teratasi.
P : intervensi dihentikan.