xvii

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anemia
2.1.1. Definisi
Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah
massa eritrosit (red cell mass) sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya
untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer
(penurunan oxygen carrying capacity). Secara praktis anemia ditunjukkan
oleh penurunan kadar hemoglobin, hematokrit atau hitung eritrosit (red
cell count). (Bakta, 2009)

2.1.2. Etiologi
Pada dasarnya anemia disebabkan oleh karena: (Bakta,2009)
1.Gangguan pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang
2.Kehilangan darah keluar tubuh (perdarahan)
3.Proses penghancuran eritrosit dalam tubuh sebelum waktunya (hemolisis)

2.1.3. Kriteria Anemia

Kriteria Anemia menurut WHO
Laki-laki dewasa Hb < 13 gr/dL
Wanita dewasa tidak hamil Hb < 12 gr/dL
Wanita hamil Hb < 11 gr/dL

2.1.4. Klasifikasi Anemia

Klasifikasi Anemia menurut etiopatogenesis : (Bakta.2009)
A. Anemia karena gangguan pembentukan eritrosit dalam sumsum tulang
1. Kekurangan bahan esensial pembentuk eritrosit
a. Anemia defisiensi besi

Universitas Sumatera Utara

 xviii

b. Anemia defisiensi asam folat

c. Anemia defisiensi vitamin B12
2. Gangguan penggunaan besi
a. Anemia akibat penyakit kronik
b. Anemia sideroblastik
3. Kerusakan sumsum tulang
a. Anemia aplastik
b. Anemia mieloptisik
c. Anemia pada keganasan hematologi
d. Anemia diseritropoietik
e. Anemia pada sindrom mielodisplastik
B. Anemia akibat perdarahan
1. Anemia pasca perdarahan akut
2. Anemia akibat perdarahan kronik
C. Anemia hemolitik
1. Anemia hemolitik intrakorpuskular
a. Gangguan membran eritrosit (membranopati)
b. Gangguan enzim eritrosit (enzimopati): anemia akibat defisiensi
G6PD
c. Gangguan hemoglobin (hemoglobinopati)
- Thalasemia
- Hemoglobinopati struktural : HbS, HbE, dll
2. Anemia hemolitik ekstrakorpuskuler
a. Anemia hemolitik autoimun
b. Anemia hemolitik mikroangiopatik
c. Lain-lain
D. Anemia dengan penyebab tidak diketahui atau dengan patogenesis yang
kompleks

Klasifikasi anemia berdasarkan morfologi dan etiologi: (Bakta.2009)

I. Anemia hipokromik mikrositer

Universitas Sumatera Utara

 xix

a. Anemia defisiensi besi

b. Thalasemia major
c. Anemia akibat penyakit kronik
d. Anemia sideroblastik
II. Anemia normokromik normositer
a. Anemia pasca perdarahan akut
b. Anemia aplastik
c. Anemia hemolitik didapat
d. Anemia akibat penyakit kronik
e. Anemia pada gagal ginjal kronik
f. Anemia pada sindrom mielodisplastik
g. Anemia pada keganasan hematologik
III. Anemia makrositer
a. Bentuk megaloblastik
1. Anemia defisiensi asam folat
2. Anemia defisiensi B12, termasuk anemia pernisiosa
b. Bentuk non-megaloblastik
1. Anemia pada penyakit hati kronik
2. Anemia pada hipotiroidisme
3. Anemia pada sindrom mielodisplastik

2.1.5. Gejala Anemia

1. Gejala umum anemia adalah gejala yang timbul pada setiap kasus
anemia, apapun penyebabnya, apabila kadar hemoglobin turun dibawah
harga tertentu.Gejala umum anemia ini timbul karena : (Bakta.2009)
a. Anoksia organ
b.Mekanisme kompensasi tubuh terhadap berkurangnya daya angkut
oksigen (Kaushansky, et al., 2010)
• Affinitas oksigen yang berkurang
Untuk peningkatan pengangkutan oksigen ke jaringan yang
efisien, dilakukan dengan cara mengurangi affinitas hemoglobin

Universitas Sumatera Utara

 xx

untuk oksigen. Aksi ini meningkatkan ekstraksi oksigen dengan

jumlah hemoglobin yang sama.
• Peningkatan perfusi jaringan
Efek dari kapasitas pengangkutan oksigen yang berkurang pada
jaringan dapat dikompensasi dengan meningkatkan perfusi
jaringan dengan mengubah aktivitas vasomotor dan angiogenesis.

• Peningkatan cardiac output

Dilakukan dengan mengurangi fraksi oksigen yang harus
diekstraksi selama setiap sirkulasi, untuk menjaga tekanan oksigen
yang lebih tinggi. Karena viskositas darah pada anemia berkurang
dan dilatasi vaskular selektif mengurangi resistensi perifer, cardiac
output yang tinggi bisa dijaga tanpa peningkatan tekanan darah.

• Peningkatan fungsi paru

Anemia yang signifikan menyebabkan peningkatan frekuensi
pernafasan yang mengurangi gradien oksigen dari udara di
lingkungan ke udara di alveolar, dan meningkatkan jumlah oksigen
yang tersedia lebih banyak daripada cardiac output yang normal.

• Peningkatan produksi sel darah merah

Produksi sel darah merah meningkat 2-3 kali lipat pada kondisi
yang akut, 4-6 kali lipat pada kondisi yang kronis, dan kadang-
kadang sebanyak 10 kali lipat pada kasus tahap akhir. Peningkatan
produksi ini dimediasi oleh peningkatan produksi eritropoietin.
Produksi eritropoietin dihubungkan dengan konsentrasi
hemoglobin. Konsentrasi eritropoietin dapat meningkat dari 10
mU/mL pada konsentrasi hemoglobin yang normal sampai 10.000
mU/mL pada anemia yang berat.
Perubahan kadar eritropoietin menyebabkan produksi dan
penghancuran sel darah merah seimbang.

Universitas Sumatera Utara

 xxi

Gejala umum anemia menjadi jelas apabila kadar hemoglobin telah turun
dibawah 7 gr/dL. Berat ringannya gejala umum anemia tergantung pada :
(Bakta.2009)
a. Derajat penurunan hemoglobin
b. Kecepatan penurun hemoglobin
c. Usia
d. Adanya kelainan jantung atau paru sebelumnya

2.Gejala khas masing-masing anemia

Gejala ini spesifik untuk masing-masing jenis anemia. Sebagai contoh:
- Anemia defisiensi besi : disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis
angularis, dan kuku sendok (koilonychias)
- Anemia megaloblastik : glositis, gangguan neurologik pada
defisiensi vitamin B12
- Anemia hemolitik : ikterus, splenomegali dan hepatomegali
- Anemia aplastik : perdarahan dan tanda-tanda infeksi

3.Gejala penyakit dasar

Gejala yang timbul akibat penyakit dasar yang menyebabkan anemia
sangat bervariasi tergantung dari penyebab anemia tersebut. Misalnya
gejala akibat infeksi cacing tambang : sakit perut, pembengkakan parotis
dan warna kuning pada telapak tangan. Pada kasus tertentu sering gejala
penyakit dasar lebih dominan, seperti misalnya pada anemia akibat
penyakit kronik oleh karena atritis rheumatoid.

2.1.6. Diagnosis Anemia

Anemia hanyalah suatu sindrom, bukan suatu kesatuan penyakit (disease
entity), yang dapat disebabkan oleh berbagai penyakit dasar (underlying
disease). Hal ini penting diperhatikan dalam diagnosis anemia. Tahap-
tahap dalam diagnosis anemia adalah: (Bakta.2009)

Universitas Sumatera Utara

 xxii

1. Menentukan adanya anemia

2. Menentukan jenis anemia
3. Menentukan etiologi atau penyakit dasar anemia
4. Menentukan ada atau tidaknya penyakit penyerta yang akan
mempengaruhi hasil pengobatan.

2.2. Perubahan Hemodinamik pada Kehamilan

Penyesuaian hemopoesis merupakan salah satu dari perubahan yang
mengambil tempat pada tubuh ibu selama kehamilan, semuanya untuk
menyediakan pertumbuhan dan perkembangan dari embrio dan fetus.
(Huch & Breymann, 2005)

Perubahan-perubahan ini mempengaruhi kemajuan kehamilan, dengan

peningkatan sirkulasi dari feto-plasenta unit dan peningkatan kebutuhan
oksigen dari tubuh ibu, plasenta dan perkembangan anak. (Huch &
Breymann, 2005)

Walaupun ibu dan embrio atau fetus mempunyai sirkulasi darah yang
terpisah, hemopoiesis individual, produksi eritropoetin dan regulasi
hemopoiesis yang independen, tetapi anemia dan defisiensi oksigen pada
ibu mempunyai pengaruh yang reaktif terhadap hemopoiesis fetus. (Huch
& Breymann, 2005)

Volume darah ibu yang meningkat secara tajam selama kehamilan,

terutama meningkat selama kehamilan ganda atau multiple dan
pertambahan volume darah yang tidak cukup, atau tidak terjadinya hal
tersebut mempunyai konsekuensi terhadap kehamilan dan perkembangan
dari fetus. (Huch & Breymann, 2005)

Pertambahan volume darah total diikuti dengan peningkatan cardiac

output ibu (peningkatan denyut jantung dan stroke volume), perfusi organ(

Universitas Sumatera Utara

 xxiii

terutama pada uterus) dan kapasitas vena. Secara ideal, volume darah
harus diukur dengan rata-rata dari volume plasma dan massa eritrosit yang
dilakukan pada waktu yang berbeda-beda. (Huch & Breymann, 2005)

Peningkatan volume plasma selama kehamilan berkisar antara 20%-

100%.
Peningkatan biasanya terjadi dimulai dari awal kehamilan, dan cenderung
akan mencapai puncaknya pada minggu ke 25.Volume eritrosit juga
meningkat selama kehamilan, tetapi lebih lambat daripada volume plasma.
(Huch & Breymann, 2005)

Peningkatan fraksi plasma selama kehamilan lebih banyak dari eritrosit,

ada pengurangan secara fisiologis konsentrasi Hb dan hematokrit.
Perubahan secara hematologi selama kehamilan yang normal dihubungkan
dengan keseimbangan besi yang negatif.
Ferritin dianggap sebagai gold standard untuk menilai simpanan besi
selama kehamilan. (Huch & Breymann, 2005)

2.3. Anemia pada Kehamilan

2.3.1. Definisi

Menurut WHO, dikatakan anemia bila kadar hemoglobin dibawah 11

gr/dL selama kehamilan dan dibawah 10 gr/dL pasca melahirkan.

Universitas Sumatera Utara

 xxiv

Tabel 2.1 Pembagian Anemia menurut WHO

Kadar hemoglobin dalam mendiagnosa anemia (g/L)

Populasi Non- Anemia Anemia Ringan AnemiaSedang Anemia Berat
Anak2 (usia6-59 bulan) 110 100-109 70-99 <70
Anak2(usia 5-11 tahun) 115 110-114 80-109 <80
Wanita tidak hamil (usia 120 110-119 80-109 <80
≥ 15 tahun)
Wanita hamil 110 100-109 70-90 <70
Laki2 ( ≥ 15 tahun) 130 110-129 80-109 <80

WHO, 2011. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anemia and

assessment of severity, pp. 1-6.

Menurut CDC(2011),dikatakan anemia bila kadar hemoglobin dibawah

11 gr/dL selama minggu 1-12 kehamilan dan minggu 29-40 kehamilan ,
dan dibawah 10,5 gr/dL selama minggu 13-28 kehamilan.

2.3.2. Etiologi
Anemia pada wanita hamil 95% diakibatkan oleh kekurangan zat besi.
Hal ini disebabkan karena peningkatan kebutuhan zat besi selama masa
kehamilan. (Huch & Breymann, 2005)

2.3.3. Akibat dari anemia

Kelainan apapun yang menyebabkan anemia meningkatkan resiko
kehamilan yang abnormal dan angka kesakitan dan kematian ibu dan bayi
yang tinggi. Menurut WHO, anemia dihubungkan dengan 40% kematian
ibu di seluruh dunia.

Universitas Sumatera Utara

 xxv

Anemia dapat menyebabkan hal-hal dibawah ini : (Huch & Breymann,

2005)
• Fatique, exhaustion, kelemahan, “kurang energi”
• Gejala-gejala kardiovaskular (seperti palpitasi)
• Pucat, pada membran mukosa dan konjuntiva
• Takikardia, hipotensi
• Hipertropi jantung pada kasus kronik

2.3.4. Anemia Fisiologis pada Kehamilan

Anemia fisiologis pada kehamilan adalah normokromik dan normositik.
Oleh karena itu, jika wanita hamil mempunyai anemia mikrositik dan
hipokromik, penyebab nonfisiologis perlu di pikirkan.( Means Jr, 2009)

Peningkatan dari volume plasma adalah penyebab anemia fisiologis pada

kehamilan. Volume plasma yang meningkat mengurangi hematokrit,
konsentrasi hemoglobin darah, dan jumlah eritrosit disirkulasi tapi tidak
mengurangi jumlah absolut dari hemoglobin atau jumlah eritrosit pada
keseluruhan sirkulasi. Volume plasma mulai dari minggu ke-6 kehamilan
meningkat tidak sesuai dengan jumlah sel darah merah. Biasanya
mencapai puncaknya pada minggu ke-24 kehamilan tapi bisa juga
meningkat terus hingga minggu ke-37 kehamilan. Pada puncaknya,
volume plasma lebih tinggi 40% pada wanita yang hamil dibandingkan
pada wanita yang tidak hamil.( Means Jr, 2009)

Pengurangan hematokrit, konsentrasi hemoglobin, dan jumlah eritrosit

disirkulasi terlihat nyata pada minggu ke-7 sampai ke-8 kehamilan, dan
pengurangan berlanjut sampai minggu ke-16 dan ke-22 kehamilan ketika
ekuilibrium baru dicapai.( Means Jr, 2009)

Selama kehamilan, biasanya dijumpai peningkatan jumlah sel darah

merah 15%-25% tetapi tidak terlihat akibat adanya efek dilusi oleh

Universitas Sumatera Utara

 xxvi

peningkatan volume plasma. Biasanya akan lebih terlihat peningkatan

jumlah sel darah merah jika diberi suplemen zat besi.( Means Jr, 2009)

Volume plasma maternal secara umum berkurang selama minggu-minggu

terakhir kehamilan dan secara konsekuen hematokrit, hemoglobin, dan
jumlah eritrosit disirkulasi meningkat. Volume darah maternal secara
umum kembali ke level sebelum kehamilan dalam 1-3 minggu setelah
melahirkan.( Means Jr, 2009)

2.3.5. Jenis-Jenis Anemia pada Kehamilan

• Anemia Defisiensi Besi
Defisiensi zat besi paling sering dijumpai pada kehamilan dan
diketahui merupakan penyebab anemia non fisiologis yang paling
sering selama kehamilan. Prevalensi defisiensi zat besi berkisar
antara 16%-55% pada wanita hamil selama trimester ketiga
kehamilan. Hal ini sebagian menunjukkan penggunaan zat besi
oleh fetus, sebagian lagi mencerminkan defisiensi zat besi yang
telah ada sebelumnya. .( Means Jr, 2009)

Kriteria biasa untuk mendiagnosis defisiensi zat besi dianggap

valid juga untuk kehamilan termasuk: ( Means Jr, 2009)
1. Pengurangan Mean Corpuscular Volume (MCV)
2. Pengurangan saturasi serum transferrin menjadi 16%
3. Pengurangan konsentrasi serum transferrin.

• Anemia Defisiensi Folat

Anemia makrositik pada kehamilan lebih sering megaloblastik dan
kebanyakan kasus merupakan akibat dari defisiensi asam folat.
Anemia megaloblastik selama kehamilan mulai lebih sering pada
trimester ketiga atau segera setelah melahirkan. Pada anemia

Universitas Sumatera Utara

 xxvii

megaloblastik, dijumpai peningkatan MCV dengan makrosit oval

dan granulosit yang hipersegmentasi.( Means Jr, 2009)

Kebutuhan folat meningkat selama kehamilan, dan diet dari

kebanyakan wanita hamil tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
yang meningkat. Prevalensi wanita hamil yang defisiensi folat
berkisar antara 1%-50%. Tidak semua pasien yang konsentrasi
folat serum rendah mengalami anemia megaloblastik. Pada pasien
yang mengalami, biasanya konsentrasi folat rendah pada waktu
awal kehamilan.( Means Jr, 2009)

• Anemia Hemolitik
Anemia hemolitik bisa muncul pada wanita hamil seperti pada
wanita yang tidak hamil. Pada kenyataannya, kehamilan dapat
memperparah penyakit anemia hemolitik autoimun.
Anemia hemolitik jelas terlihat pada trimester ketiga kehamilan
dan pada kebanyakan kasus dan berhenti pada bulan kedua setelah
melahirkan, kadang-kadang lebih lama sekitar 4-5 bulan.( Means
Jr, 2009)

• Anemia Aplastik
Anemia aplastik merupakan anemia yang jarang terjadi selama
kehamilan. Observasi menunjukkan hampir 25% dari individu yang
mengalami anemia aplastik mengalami remisi spontan setelah
melahirkan.( Means Jr, 2009)

• Anemia Sideroblastik
Terdapat sedikit sekali kasus anemia sideroblastik yang onsetnya
selama kehamilan. Beberapa kasus menunjukkan anemia
sideroblastik idiopatik, sedangkan yang lain muncul akibat
kehamilan dan mungkin muncul dengan kehamilan selanjutnya.

Universitas Sumatera Utara

 xxviii

Kehamilan dengan anemia sideroblastik respon terhadap

imunosuppresi tetapi juga bisa mengalami remisi spontan setelah
melahirkan. ( Means Jr, 2009)

2.3.6. Penatalaksanaan anemia pada kehamilan

Sebenarnya dengan pemberian nutrisi yang adekuat anemia dapat dicegah,
tetapi dengan pemberian tablet sulfas ferosus(sediaan 300 mg), tablet asam
folat(50 µg) maupun suplemen-suplemen lainnya. (Cunningham, et al.,
2010)

2.4. Antenatal Care

Antenatal didesign pada awal 1900an tujuannya untuk mengurangi angka
kematian ibu yang tinggi. Vintzileos dkk(2002) melaporkan bahwa
antenatal care dihubungkan dengan angka kelahiran prematur yang rendah
dan kematian bayi baru lahir yang dihubungkan dengan kondisi-kondisi
beresiko tinggi termasuk plasenta previa, pertumbuhan janin terhambat,
dan kehamilan postterm. Kepentingan dari antenatal care dideskripsikan
oleh American Academy of Pediatrics and the American College of
Obstetricians and Gynecologists (2007) sebagai program antepartum yang
melibatkan pendekatan yang terkoordinasi untuk masalah medis dan
dukungan psikososial yang secara optimal mulai sebelum konsepsi dan
berkelanjutan hingga masa antepartum. (Cunningham, et al., 2010)

Antenatal care harus dimulai ketika ada kemungkinan hamil. Tujuan

utamanya adalah : (Cunningham, et al., 2010)

1. Mengetahui status kesehatan ibu dan fetus

2. Memperkirakan usia kehamilan
3. Menyusun rencana untuk perhatian obstetri yang berkelanjutan

Universitas Sumatera Utara

 xxix

Kunjungan antenatal telah secara tradisional dijadwalkan pada selang

waktu antara minggu ke-4 kehamilan sampai minggu ke-28 kehamilan dan
kemudian setiap 2 minggu sampai minggu ke-36 kehamilan dan
setelahnya seminggu sekali. Wanita dengan kehamilan yang mempunyai
komplikasi perlu melakukan kunjungan pada selang waktu antara 1-2
minggu. (Cunningham, et al., 2010)

Penilaian selama antenatal care (Cunningham, et al., 2010)

Fetus:

• Denyut jantung
• Perkembangan janin
• Air ketuban maupun plasenta
• Aktivitas
• Bagian terbawah fetus dan letak terbawah fetus

Ibu:

• Tekanan darah
• Hemoglobin, Kadar gula darah
• Berat badan
• Gejala-gejala, seperti sakit kepala, nyeri perut, mual dan muntah,
perdarahan, kebocoran cairan dari vagina dan disuria
• Tinggi fundus uteri dari simfisis dalam cm
• Pemeriksaaan vagina pada kehamilan akhir yang akan memberikan
informasi berharga:
1. Konfirmasi bagian terbawah dan letak terbawah fetus
2. Perkiraan kapasitas pelvis dan konfigurasi secara umum
3. Konsistensi, mendatarnya serviks dan dilatasi dari serviks.

Universitas Sumatera Utara

 xxx

Hal-hal tersebut akan membantu kita mendeteksi komplikasi yang timbul

dari kehamilan misalnya preeklampsia, diabetes gestational, anemia dalam
kehamilan. Sehingga, dapat dilakukan penanganan yang sesuai agar tidak
membahayakan keadaan fetus dan ibu. (Cunningham, et al., 2010)

2.5. Pemeriksaan Hb Sahli

Prosedur pemeriksaan (Widjaya, et al., 1997)
1. Isi tabung sampai tanda 2g dengan 0,1 N HCl.
2. Bersihkan ujung jari dengan kapas alkohol 70%. Tunggu kering lalu
ambil darah dengan menusuk ujung jari dengan lanset steril. Bersihkan
tetesan darah yang pertama keluar.
3. Hisap darah hingga tanda 0,02 mL dengan pipet Sahli.
4. Bersihkan darah yang tertinggal di luar pipet.
5. Tambahkan darah ke dalam HCL. Campurkan darah dan HCl secara
berulang dengan menyedot dan menyemprotkan campuran dengan
pipet beberapa kali.
6. Biarkan HCl dan darah selama 5 menit.
7. Letakkan tabung pada pemegang tabung dari skala yang berwarna.
8. Jika warna larutan sama atau lebih mudah dari warna pembanding,
kadar hemoglobin 4 gr/dL atau kurang.
Jika warna larutan lebih tua dari warna standard,tambahkan aquabidest
setetes demi setetes, aduk dengan batang pengaduk dan bandingkan
dengan warna pembanding.

9. Tambahkan aquabidest sampai warna larutan sama dengan warna

pembanding.

Universitas Sumatera Utara