AÑO DEL DIÁLOGO Y LA RECONCILIACIÓN NACIONAL

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

• CURSO:
Enfermería en la Atención de la Salud Materna
Perinatal

• DOCENTE:
Dra . Blanca Abad

• ALUMNA :
 Dioses Piedra Brilly
 Saavedra Orozco lesly Ameli
 Timoteo Pingo Rosmery

• FECHA :
05-06-2018

• CICLO :
V – 2018

PIURA – PERÚ
 TERCERA ETAPA DEL PARTO

Periodo del alumbramiento

Este período comienza cuando termina la expulsión del feto y se corta el cordón umbilical y
termina cuando se expulsa la placenta. Después de una breve pausa las contracciones
reaparecen, aunque ahora son suaves y escasamente dolorosas. Generalmente la placenta se
desprende de las paredes del útero y sale espontáneamente, aunque a veces requiere una
ligera presión o masaje sobre el vientre de la madre.

Fisiología del alumbramiento

Durante esta etapa del parto ocurren dos fenómenos muy impotantes:

Desprendimiento placentario:
Todas las mujeres tienen riesgo de complicaciones durante el tercer estado del parto:
hemorragia puerperal, retención placentaria e inversión uterina o incluso placenta
acreta y sus variantes. La mayoría de complicaciones durante el alumbramiento
ocurren en mujeres con perfil de bajo riesgo por lo que los profesionales e
instituciones deben disponer protocolos y estrategias para prevenir y solucionar estos
problemas tan pronto como sea posible.

Son cuatro los signos de separación placentaria

• El signo más fiable es la longitud del cordón umbilical a medida que la placenta se
separa y es desplazada hacia el segmento uterino inferior. Colocar una pinza en el
cordón cerca del periné facilita la visualización de este indicador. No se debe aplicar
tracción en el cordón sin contratracción en el útero sobre la sínfisis púbica para evitar
prolapsos ó inversiones uterinas.

• El útero adopta una forma globular y una consistencia más firme a medida que la
placenta alcanza el segmento uterino inferior. No obstante, es difícil de valorar
durante la práctica clínica.

• El descenso de la placenta hacia el segmento uterino inferior y finalmente hacia la

vagina hace que el útero se desplace en posición vertical. • Aumenta la pérdida
sanguínea de forma transitoria. Esta pequeña hemorragia es debida al descenso
placentario, aunque puede ocurrir cuando el desprendimiento es aún incompleto. No
obstante ésta pérdida hemática se asocia también con un alumbramiento más lento.
La literatura científica lo relaciona con el nacimiento de la cara materna de la placenta
en primer lugar en vez de la cara fetal e inserción umbilical.
El control de la hemorragia.

Se produc en el sitio de implantación se consigue mediante la poderosa contracción

del útero después de la separación de la placenta y por la acción de las fibras
musculares espirales entrelazadas que actúan como ligaduras vivientes constriñendo
los vasos que transitan a través del miometrio.

MANEJO DEL ALUMBRAMIENTO

Previo al parto, idealmente en el período antenatal se debe informar a la gestante y su pareja
sobre los diferentes métodos de alumbramiento así como de los factores de riesgo y las
implicaciones potenciales que dichos métodos pueden tener sobre la salud y bienestar de las
mujeres.

La duración de la tercera etapa del parto es importante, puesto que el riesgo de hemorragia
puerperal está directamente relacionado con el alumbramiento prolongado.

Manejo Expectante
El manejo expectante (conservador ó fisiológico) es aquel en el que el profesional
espera los signos de separación placentaria y el alumbramiento se produce de forma
espontánea con ayuda de la gravedad, los pujos maternos y en ocasiones con
estimulación del pezón. Por tanto, en este tipo de alumbramiento no se administra
ningún fármaco uterotónico e idealmente el cordón no se corta ni se pinza hasta el
alumbramiento, ó al menos, hasta que deje de latir. La expulsión de la placenta se
produce de forma espontánea con la ayuda de la gravedad y en ocasiones, de los pujos
maternos. Existen variaciones y algunos profesionales pinzan el cordón tras el cese del
latido y otros favorecen el inicio de la lactancia materna para secretar oxitocina
endógena, no obstante, éstos no son componentes esenciales del alumbramiento
expectante.

El manejo expectante se basa en la capacidad contráctil del útero mediante la

liberación de oxitocina endógena que se produce en el parto. No 7 obstante, cualquier
factor que interfiera en dicha liberación puede reducir la eficacia de este tipo de
alumbramiento. Por ejemplo, altos niveles de ansiedad debido a la liberación excesiva
de adrenalina. Este manejo del alumbramiento se considera en aquellos casos en los
que no se ha intervenido y por ende, la capacidad endógena de secreción de oxitocina
no se ha visto alterada, por ejemplo no se ha usado oxitocina ni epidural en el parto.
Manejo activo ó farmacológico:
Durante el manejo activo los profesionales sanitarios intervienen de la siguiente
forma:

• Se administra de forma rutinaria y profiláctica un fármaco uterotónico con el

nacimiento del hombro anterior ó inmediatamente tras el parto.

• Clampar y cortar el cordón umbilical. Hay variaciones en cuanto al momento en que

se clampa y corta el cordón umbilical. Puede realizarse inmediatamente tras el
nacimiento del neonato, entre treinta y sesenta segundos ó simplemente cuando deje
de latir. En algunas guías de práctica clínica se afirma que debe ser realizado en
cualquier momento antes de que pasen cinco minutos desde el nacimiento.

• Tracción Controlada de cordón: Tras colocar una pinza en el cordón cerca del periné
esperar signos de separación placentaria y realizar suavemente tracción y contra-
traccción. Ésta última se realiza colocando la otra mano encima de la sínfisis púbica
con suavidad para estabilizar el útero mientras se realiza la tracción controlada.Se
debe mantener una tracción leve y esperar una contracción uterina para animar a la
madre a empujar y suavemente realizar la maniobra. A medida que la placenta
desciende para ser evacuada se debe sostener con las dos manos y voltearla hasta que
las membranas estén enroscadas. Tras esta maniobra y con suavidad se extraen la
placenta. Tras el alumbramiento se debe masajear el útero hasta conseguir una
contracción y poder confirmar que el útero está contraído. Repetir la maniobra cada
quince minutos y cada vez que sea necesario en el puerperio inmediato.

Fármacos Uterotónicos

Hay diferentes fármacos uterotónicos disponibles:

Oxitocina (IV ó IM) Syntometrina (IM), Ergometrina (IV ó IM) y Misoprostol (IM). Aunque
existe controversia entre los autores, el fármaco de uso más extendido es la oxitocina (10 UI).
El misoprostol es el fármaco de uso más extendido en países en vías de desarrollo puesto que
es eficaz a temperatura ambiente y de coste económico bajo, no obstante los efectos
secundarios son notables e incluyen; temblor, naúseas y dolores de cabeza. En cuanto al
momento de la administración también existe una ámplia variabilidad en la práctica clínica, y
mientras hay autores que abogan por su administración durante la coronación del polo
cefálico otros recomiendan su administración con el desprendimiento del hombro anterior ó
incluso tras el nacimiento del neonato. El uso de masajes uterinos durante esta fase también
se ha abordado, aunque hay escasa evidencia que apoya esta práctica.
Manejo mixto ó combinado

Como su nombre indica mezcla algunos de los componentes tanto del manejo activo
como del fisiológico. Así pues, puede incluir: uso de fármacos uterotónicos en un
inicio, tracción controlada de cordón y pinzamiento una vez cesa el latido ó uso de
fármacos cuando el cordón ya ha dejado de latir, y posteriormente pinzado del mismo
y tracción controlada de cordón. Sin duda, se trata de formas interesantes debido a la
creciente evidencia que explica los múltiples beneficios del pinzamiento tardío del
CORDÓN UMBILICAL.

CUARTO ETAPA DEL PARTO

INTRODUCCIÓN
La primera hora del puerperio que, en ocasiones, se denomina cuarta etapa del parto,
es el momento en que se logra la restauración de la estabilidad fisiológica.

PUERPERIO
PUERPERIO NORMAL
CONCEPTOS

Se denomina puerperio al período comprendido desde que termina el alumbramiento hasta el

retorno del organismo femenino a su estado normal pregravídico. En este tiempo la mujer
tiene que andar en sentido contrario el camino recorrido durante los 9 meses de la gestación.
Para ello necesita como mínimo 6 sem.

El retorno a la normalidad recibe el nombre de involución puerperal. El puerperio se divide en:

1. Inmediato, que comprende las primeras 24 h.

2. Mediato, que dura 10 días
3. Tardío, del onceno día a los 42 días

Las primeras 4 h del puerperio se consideran también del cuarto período del parto.

La involución total que ocurre en el organismo después del parto, se describe sobre la base de
fenómenos locales y generales.

CAMBIOS LOCALES

 INVOLUCIÓN DEL ÚTERO

Después del alumbramiento se encuentra a 2 traveses de dedo por encima del
ombligo, y con consistencia firme por las contracciones de las ligaduras vivientes de
Pinard, que forman un globo de seguridad que impide, en condiciones normales, la
pérdida de sangre. Al próximo día está a 2 traveses de dedo por debajo del ombligo, al
 segundo día desciende 3 traveces de dedo y de ahí en adelante un través de dedo
diario. Aproximadamente a los 10 ó 12 días después del parto, se encuentra por
debajo de la sínfisis del pubis. El segmento inferior del útero, que mide de 8 a 10 cm
durante el parto, no es posible distinguirlo al tercer día, lo que explica la rápida
involución del tamaño del útero los primeros días. Después del alumbramiento, la
cavidad uterina queda recubierta por la decidua, a excepción de la zona donde se
encontraba la placenta (herida placentaria).
En la decidua se producen cambios y a partir del décimo día del puerperio se inicia la
proliferación del endometrio; ya el día 25 está revestida toda la cavidad uterina. Antes
de completarse la regeneración se ha formado una barrera leucocitaria que tiene
como papel fundamental impedir el paso de los gérmenes que ya desde el cuarto día
posparto han invadido el útero por la herida placentaria. Si la puérpera tiene una
buena nutrición y una hemoglobina dentro de límites normales, es mejor la reparación
del lecho placentario. Después del parto, el cuello uterino está descendido -muchas
veces hasta el introito- endematoso y se encuentra permeable a 2 ó 3 dedos. A los 3
días se encuentra reconstruido y permeable a los loquios, y al décimo día está cerrado
y de aspecto normal.

 LOQUIOS
Se llama así a los exudados del útero durante el puerperio. Duran aproximadamente
14 días y tienen un olor sui generis. El primer y segundo días son rojos y sin coágulos.
El tercero y cuarto van perdiendo el color rojo vino, se tornan achocolatados y más
espesos.
Al quinto día se hacen blanquecinos y cremosos (aspecto purulento); con el transcurso
de los días, se van tornando mucosos, transparentes, hasta desaparecer a los 14 días.
Están compuestos por hematíes, leucocitos y exudados albuminosos.
A partir del cuarto día tienen gran cantidad de gérmenes saprófitos, pero pueden
tener gérmenes patógenos atenuados que aumentan su poder en un terreno propicio
(barrera leucocitaria deficiente, anemia y desnutrición).

CAMBIOS GENERALES

 TEMPERATURA
Después del parto y al cuarto día puede haber un incremento fisiológico de 1 ºC en la
temperatura corporal. El primero se debe, probablemente, al paso de una cantidad
mínima de líquido amniótico, vérnix caseoso y fragmentos microscópicos de
membranas a través del lecho placentario; el segundo, a que en ese momento elútero
está invadido por gérmenes que sin atravesar la herida placentaria desprenden toxinas
que provocan una elevación febril transitoria. Este fenómeno, cuando se hace más
intenso, se denomina sapremia puerperal. Durante esta elevación térmica no se
modifican ni el pulso ni el estado general de la puérpera.
  PULSO
La depleción brusca del vientre, por la expulsión del feto, provoca una reacción vagal
con «enlentecimiento» cardíaco, por lo que en condiciones normales el pulso es
bradicárdico (60-70 latidos/min). Por tanto, ante una paciente taquicárdica hay que
pensar en: anemia, infección y enfermedad cardíaca (máxime si no hay fiebre).
 SANGRE
En el puerperio normal hay una disminución de la citemia por las pérdidas hemáticas
(se considera normal la pérdida hasta 500 mL de sangre). También pasa líquido del
espacio extravascular al torrente circulatorio (plétora plasmática). Por tanto, hay una
anemia real por la disminución de la citemia y una aparente por la plétora plasmática.
 METABOLISMO
Después del parto existe aumento del metabolismo y puede encontrarse
hiperglicemia.
 PESO
Durante el puerperio se produce una disminución del peso materno de
aproximadamente 8 kg por:
1. Ausencia del feto, la placenta, el líquido amniótico y las membranas ovulares
2. Reabsorción de líquidos
3. Involución del útero, el hígado y el corazón.

CAMBIOS ENDOCRINOS

Durante la lactancia se produce amenorrea, al principo secundaria a la inhibición de la

hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luterizante (LH) por la prolactina, y luego por
el estímulo de la succión del pezón con la ayuda de la hormona adenocorticotropa (ACTH) y la
hormona tiroestimulante (TSH).

CONDUCTA A SEGUIR EN LOS DIFERENTES PERÍODOS DEL PUERPERIO

PUERPERIO INMEDIATO

 Cuarto período del parto. Primeras 4 h

La paciente pasa del salón de parto al cubículo de alojamiento conjunto. Aquí se debe
vigilar:
 Características del sangramiento (cantidad, color y presencia de coágulos).
 Características de las contracciones uterinas.
 Pulso y tensión arterial (TA) cada 1/2 h en las primeras 2 h y luego cada 1 h.
 Características de la herida (vigilar la formación de hematomas).
 Diuresis: debe ser espontánea; de no producirse, se realizará sondaje vesical
con medidas de asepsia y antisepsia. Un globo vesical, asciende el fondo del
útero e impide que se contraiga (atonía uterina secundaria) lo que motiva un
sangramiento abundante.
 Ingestión de abundantes líquidos.
 El cumplimiento de los objetivos fundamentales del alojamiento conjunto
como «madre canguro» y lactancia a libre demanda.
  Que la enfermera haga una evaluación de la paciente cada vez que tome los
signos vitales.
 Que el médico realice una observación integral de la puérpera a las 4 h y
decida su traslado a la sala de puerperio.
 Que la enfermera y el médico eduquen a la parida en relación con la técnica de
lactancia materna y sus ventajas. De no existir el cubículo de alojamiento
conjunto, todo lo antes expuesto se cumplirá en la unidad obstétrica.

Siguientes 20 h

 Dieta libre y abundantes líquidos

 Vigilancia del sangramiento (cantidad, color y olor).
 Cuidado vulvoperineal. Aseo con agua estéril, a la que se agrega un
antiséptico.
 Movilización y deambulación precoz.
 Baño con ducha, cambio diario de la ropa de cama, y cambio de la bata de la
puérpera cada vez que sea necesario.
 Cuidados de las mamas
 Atención a la evacuación vesical e intestinal. Promover la evacuación
espóntanea.
 Tener presente los medicamentos que se administran que puedan pasar por la
leche
 Pulso, TA y temperatura cada 8 h.
 Observación de enfermería en cada toma de signos vitales.
 Pase de visita por el médico, quien debe escribir en la historia clínica sus
observaciones sobre:
a) Estado general subjetivo, sueño, apetito y otros.
b) Estado del recién nacido (interés psicológico y humano).
c) Mamas.
d) Abdomen.
e) Útero: vigilancia de la involución uterina, distancia a la que se
encuentra del ombligo (en traveces de dedo), consistencia, sensibilidad y
otros.
f) Loquios: vigilar color, cantidad y olor según días del puerperio.
g) Perineo y estado de las heridas.
h) Funcionamiento de los emuntorios.
i) Estado de las extremidades inferiores.
j) Pulso, TA y temperatura.

Recordar que no existe la fiebre láctea. El pulso rápido es, en ocasiones, más
fidedigno que la fiebre en caso de infección.

Exámenes complementarios

1. Si no tiene serología del ingreso, indicarla.

2. Hemoglobina y hematócrito, si la paciente lo requiere o valorar sus resultados
si fue indicado en las primeras cuatro horas.
 3. Otros si son necesarios y/o según programa materno infantil.

PUERPERIO MEDIATO

Lo pasará en la sala de puerperio (3-5 d) y se tendrán en cuenta:

 Pase de visita diario por el médico (con las características antes mencionadas).
 Observación de enfermería después de la toma de los signos vitales.
 Signos vitales cada 8 h.
 El resto se mantiene igual al período anterior.
 Lactancia materna exclusiva.
 Criterio de alta (entre el tercero y el quinto días):
a) Puérpera asintomática.
b) Hemoglobina y hematócrito dentro de los límites aceptables.
c) Signos vitales normales.
d) Buena involución uterina.
e) Loquios normales en relación con los días del puerperio.
f) Estado normal de las mamas.
g) Licencia posnatal No. 1 (6 sem).
h) Orientaciones a la puérpera sobre los posibles signos y síntomas que la
obliguen a asistir al médico de la familia para valorar su remisión al hospital para
ingreso: fiebre, fetidez de los loquios, palpitaciones, anorexia, malestar general,
decaimiento, mareos, aumento de volumen de las mamas y otros

PUERPERIO TARDÍO

A partir del onceno día hasta 42 días

En este período la puérpera estará en su casa, y será visitada por el médico (y la enfermera) de
la familia quien:

 Realizará la captación de la puérpera en la primera semana después del parto.

 Dará orientaciones acerca de ejercicios apropiados para restablecer la tonicidad y que
debe evitar esfuerzos físicos.
 Vigilará el mantenimiento de la lactancia exclusiva, por lo menos hasta el cuarto mes
del nacimiento.
 Atenderá fundamentalmente :
a) Aspectos psicológicos de la puérpera.
b) Signos vitales.
c) Estado de las mamas.
d) Involución uterina.
e) Estado de las heridas.
f) Retorno de la menstruación.
g) Características de los loquios.
h) Exámenes complementarios, si son necesarios.
 Garantizará la segunda licencia posnatal.
 El médico y la enfermera de la familia darán instrucciones acerca de la planificación
familiar y su reincorporación a la vida habitual. Debe proscribirse el contacto sexual
hasta finalizado el puerperio tardío.