CHECKLIST REKOMENDASI IZIN KLINIK RAWAT INAP

Nama Klinik :
Alamat / No Telp./ HP :

HASIL
PERSYA
NO KETENTUAN v/- PEMERIK
RATAN
SAAN
A ADMINISTRASI

Surat
Permohon
1 an
FC KTP
2 Pemohon
Klinik
Utama : Dr.
FC SIP Sp,
Dokter/ Pratama :
3 Dokter Gigi Dr. Umum
4

Surat Bermaterai
Pernyataa Rp. 6.000
n bersedia
mjd dokter
PJ hanya
di 1 klinik

FC Akta PT / CV /
Badan Yayasan
5 Usaha
6 FC NPWP
Akta
Bukti hak Tanah /
milik atau Sewa
Surat Kontrak min
7 kontrak 5 tahun

Umum /
Gigi / KIA /
Daftar KB /
Jenis Persalinan,
8 Pelayanan dll.
 SIP
Dokter/Apot
eker, SIK
Daftar tenaga
9 Tenaga lainnya

Daftar Dirinci
peralatan
Peralatan
yang dimiliki
10 Medis

Struktur
Organisasi
11 Klinik
Jadwal
Praktek Hari & Jam
Dokter di Praktek (24
Klinik Jam)
12
Jadwal
Jaga Hari & Jam
Jaga / shift
Paramedis
tenaga
Paramedis
13

SPO
14 Pelayanan

Blanko
Rekam
15 Medik

Blanko
Inform
16 consent
Denah
17 Bangunan
Peta
18 Lokasi

FC STNK
BPKB
19 Ambulan
B KETENAGAAN
Tenaga SIP dokter /
1 Medis 1 dokter gigi
SIP dokter /
2 dokter gigi
SIP dokter /
3 dokter gigi
SIK
2 Perawat 1 Perawat 1
SIK
2 Perawat 2
SIK
3 Perawat 3
SIK
4 Perawat 4
SIK
5 Perawat 5
SIK
6 Perawat 6
3 Bidan 1 SIK Bidan 1
2 SIK Bidan 2
SIPA
4 Apoteker 1 Apoteker

SIK Analis
Analis Kesehatan
5 Kesehatan 1

Tenaga Ijazah 1
6 Lainnya 1
2 Ijazah 2
C BANGUNAN
Tdk
bergabung
dg tempat
tinggal/unit
1 Bangunan 1 lain
Lantai:
bersih, kuat,
rata, tidak
2 licin
3 Dinding: Bersih, rata, mudah dibersihkan
4 Atap : Bebas serangga, tidak bocor, kuat
5 Langit-langit : tinggi minimal 3 m
Pencahaya
an cukup di
setiap
6 ruangan
Ventilasi /
Air
7 Conditioner

R. Folder
Pendaftara Catatan
n/ Medik
2 R.Tunggu 1
Kursi
2 tunggu

R.
Meja tulis
Administra
3 si 1

R.
Konsultasi Wastafel
/ Periksa
4 Dokter 1
2 Bed periksa
3 Meja
4 Tensimeter
5 Stetoskop
Timbangan
6 dewasa
Timbangan
7 anak
Termometer
8 badan
Termometer
9 rectal
Pengukur
10 Tinggii
 R. Wastafel
5 Tindakan 1
2 Bed periksa
Meja
3 Instrumen
4 Bak Instrument
Pincet
5 anatomi
Pincet
6 Chirurgi
Arteri klem
7 lurus
Arteri klem
8 bengkok
Gunting
9 lurus
Gunting
10 bengkok
11 Pisau & Scalpel
Pemegang
12 jarum jahit
13 Jarum jahit
Benang
14 jahit
15 Bisturi
16 Kateter
Lampu
17 senter
Penekan
18 lidah metal
Penggantun
19 g infus
20 Infus set
21 Abbocath
Spuit
berbagai
22 ukuran
Spuit
23 Glicerin
24 Oksigen Set
Bengkok/Ni
25 erbeken
26 Sterilisator
Lampu
27 periksa
Min 5 -
Maks 10
R. Rawat Tempat
6 Inap 1 Tidur
 Rasio luas
lantai dg
Tempat
2 Tidur :
Dewasa :
4,5 m2/TT,
Bayi : 2
m2/TT
Penggantun
3 g infus
Bedside
4 Cabinet
5 Stretcher
6 Kursi Roda
7 Tensimeter
8 Stetoskop
Lampu
9 senter
10 Oksigen set
Lemari
Obat &
Lemari
7 R. Farmasi 1 Narkotik
2 Rak Obat
Timbangan
3 mg & gram
Mortir-
stamper &
alat racik
4 lainnya
Memenuhi
standar
higiene
8 R. Dapur 1 sanitasi
Dinding
R. keramik
Laboratori tinggi 1,5 m
9 um 1 dr lantai
Lantai/meja
kerja tahan
thdp bahan
2 Kimia
Lemari
10 Ruang Asi 1 Pendingin
(Permenkes
Nomor 15 Wastafel
Tahun
2013) 2
Kursi
dengan
3 Sandaran
D SARANA LAINNYA
Cukup,
Kamar Rasio
Mandi & Minimal = 5
1 WC 1 TT : 1 KM
Tersedia
2 cukup air

Tempat
Sampah
Pengelolaa cukup / min
n Limbah radius 10 m
2 & Sampah 1
Ada Alat /
sarana
pengelolaan
2 limbah

Minimal 3
Alat buah
3 Pemadam 1
Terbaca
Papan jelas
Nama (setelah ijin
4 Klinik 1 keluar)
Rotator
Merah,
Stretcher,
Oksigen
5 Ambulance 1 Set.