CHECKLIST REKOMENDASI IZIN KLINIK RAWAT JALAN

Nama Klinik :
Alamat / No Telp./ HP :

NO PERSYA KETENTUAN v/- HASIL

RATAN PEMERIK
SAAN

A ADMINISTRASI
1 Surat
Permohon
an

2 FC KTP
Pemohon FC KTP/ FC
(peroranga Akta Badan
n) Usaha/PT/C
V/Yayasan

3 FC SIP Klinik
Dokter/ Utama : Dr.
Dokter Gigi Sp,
Pratama :
Dr. Umum
4 Pernyataa
n bersedia
mjd dokter
Surat
PJ hanya
Perny.
di 1 Klinik Bermaterai
Rp. 6.000

5 FC NPWP
Akta
6 Bukti hak
Tanah /
milik/Surat Sewa
kontrak Kontrak min
5 tahun
7 Daftar Umum /
Jenis Gigi / KIA /
Pelayanan KB /
Persalinan,
dll.
8 Daftar Dilampiri
Tenaga SIP Dokter
& Apoteker,
SIK tenaga
lainnya
9 Daftar
Peralatan
Medis

10 Struktur
Organisasi
Klinik

11 Jadwal
Praktek Hari dan
Dokter di Jam
Klinik Praktek

12 Jadwal
Jaga
Hari dan
Paramedis
Jam Jaga

13 SPO
Pelayanan

14 Blanko RM

15 Blanko
Inform
consent

16 Denah
Bangunan
17 Peta
Lokasi
B KETENAGAAN
1 Tenaga 1 SIP dokter /
Medis dokter gigi
2 SIP dokter /
dokter gigi
2 Perawat 1 Pelayanan
≤ 8 jam : 1
SIK
Perawat
2 Pelayanan
8 -16 jam :
2 SIK
Perawat
SIK
Perawat 1
SIK
Perawat 2
4 Pelayanan
24 jam : 4
orang
Perawat
SIK
Perawat 1
SIK
Perawat 2
SIK
Perawat 3
SIK
Perawat 4
3 Apoteker 1
(jk ada yan SIPA
Apoteker /
Farmasi)
SIK D3
Farmasi

4 Analis 1
Kesehatan
SIK Analis
(jk ada lab)
Kesehatan