CHECKLIST REKOMENDASI IZIN KLINIK RAWAT JALAN

Nama Klinik :
Alamat / No Telp./ HP :

NO PERSYA KETENTUAN v/- HASIL

RATAN PEMERIK
SAAN

A ADMINISTRASI
1 Surat
Permohon
an

2 FC KTP
Pemohon FC KTP/ FC
(peroranga Akta Badan
n) Usaha/PT/C
V/Yayasan

3 FC SIP Klinik
Dokter/ Utama : Dr.
Dokter Gigi Sp,
Pratama :
Dr. Umum
4 Pernyataa
n bersedia
mjd dokter
Surat
PJ hanya
Perny.
di 1 Klinik Bermaterai
Rp. 6.000

5 FC NPWP
Akta
6 Bukti hak
Tanah /
milik/Surat Sewa
kontrak Kontrak min
5 tahun
7 Daftar Umum /
Jenis Gigi / KIA /
Pelayanan KB /
Persalinan,
dll.
8 Daftar Dilampiri
Tenaga SIP Dokter
& Apoteker,
SIK tenaga
lainnya
9 Daftar
Peralatan
Medis

10 Struktur
Organisasi
Klinik

11 Jadwal
Praktek Hari dan
Dokter di Jam
Klinik Praktek

12 Jadwal
Jaga
Hari dan
Paramedis
Jam Jaga

13 SPO
Pelayanan

14 Blanko RM

15 Blanko
Inform
consent

16 Denah
Bangunan
17 Peta
Lokasi
B KETENAGAAN
1 Tenaga 1 SIP dokter /
Medis dokter gigi
2 SIP dokter /
dokter gigi
2 Perawat 1 Pelayanan
≤ 8 jam : 1
SIK
Perawat
2 Pelayanan
8 -16 jam :
2 SIK
Perawat
SIK
Perawat 1
SIK
Perawat 2
4 Pelayanan
24 jam : 4
orang
Perawat
SIK
Perawat 1
SIK
Perawat 2
SIK
Perawat 3
SIK
Perawat 4
3 Apoteker 1
(jk ada yan SIPA
Apoteker /
Farmasi)
SIK D3
Farmasi

4 Analis 1
Kesehatan
SIK Analis
(jk ada lab)
Kesehatan
C BANGUNAN
1 Bangunan 1 Tdk
bergabung
dg tempat
tinggal/unit
lain
2 Lantai:
bersih, kuat,
rata, tidak
licin
3 Dinding: Bersih, rata, mudah dibersihkan
4 Atap : Bebas serangga, tidak bocor, kuat.
5 Langit-langit : tinggi minimal 3 m
6 Pencahaya
an cukup di
setiap
ruangan
7 Ventilasi /
Air
Conditioner
2 R. 1
Pendaftara
n / R. Meja
Tunggu

2 Kursi
tunggu
3 Luas &
nyaman
3 R. 1
Administra Meja tulis
si

4 R.
Konsultasi
/ R. 1 Wastafel
Periksa

2 Bed periksa
3 Meja
4 Tensimeter
5 Stetoskop
Timbangan
6
dewasa
Timbangan
7
anak
Termometer
8
badan
Termometer
9
rectal
 Pengukur
10
Tinggii
5 R.
Tindakan 1 Wastafel

2 Bed periksa
Meja
3
Instrumen
4 Bak Instrument
Pincet
5
anatomi
Pincet
6
Chirurgi
Arteri klem
7
lurus
Arteri klem
8
bengkok
Gunting
9
lurus
Gunting
10
bengkok
11 Pisau & Scalpel
Pemegang
12
jarum jahit
13 Jarum jahit
Benang
14
jahit
15 Bisturi
16 Kateter
Lampu
17
senter
Penekan
18
lidah metal
Penggantun
19
g infus
20 Infus set
21 Abbocath
Spuit
22 berbagai
ukuran
Spuit
23
Glicerin
24 Oksigen Set
Bengkok/Ni
25
erbeken
26 Sterilisator
Lampu
27
periksa
6 R. Farmasi 1
(jk ada Lemari
yan Obat &
Farmasi) Lemari
Narkotik

2 Rak Obat
3 Timbangan
mg &/ gram
4 Mortir &
Stamper,
alat racik
lainnya.
7 Laboratori 1
um (jk ada Dinding
keramik
yan Lab)
tinggi 1,5 m
dr lantai

2 Lantai/meja
kerja tahan
thdp bahan
Kimia
Lemari
8 Ruang Asi 1 Pendingin
(Permenkes
Nomor 15 Wastafel
Tahun
2013) 2
Kursi
dengan
3 Sandaran