Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH DARI PPS

Saya yang bertandatangan dibawah ini, Ketua Panitia Pemungutan Suara (PPS)
Desa/Kelurahan : ……………………, Kecamatan ……………………, Kabupaten Bandung,

menyatakan bahwa :

Nama :

NIK :

Tempat, Tanggal Lahir/Usia : / Tahun

Alamat :

Adalah benar terdaftar sebagai pemilih di PPS Kelurahan Cibeuti Kecamatan Kawalu
Kota Tasikmalaya.

Demikian surat pernyataan dibuat dengan sebenarnya.

Tasikmalaya, …… Januari 2018

Ketua PPS

(……………………..)

Anda mungkin juga menyukai