Saya yang bertandatangan dibawah ini, Ketua Panitia Pemungutan Suara (PPS)
Desa/Kelurahan : ……………………, Kecamatan ……………………, Kabupaten Bandung,
menyatakan bahwa :
Nama :
NIK :
Alamat :
Adalah benar terdaftar sebagai pemilih di PPS Kelurahan Cibeuti Kecamatan Kawalu
Kota Tasikmalaya.
Ketua PPS
(……………………..)