Nomor : / IBI Cab / 2017

Perihal : Permohonan SIKB/SIPB

Lampiran : 1 bendel Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjarnegara
Di
BANJARNEGARA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Lina Nova Andriana
2. NIP : 19871109 201704 2 005
3. Tempat dan tanggal lahir : Banjarnegara, 09 November 1987
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Lulus Bidan : D3
6. Tahun Lulus : 2008
7. Nomor Ijazah : 070780
8. Tempat bekerja : UPT Puskesmas Banjarmangu 2
Desa Sipedang RT 1 RW 1,Banjarmangu,
9. Alamat Rumah :
Banjarnegara
10. Anggota organisasi profesi : IBI

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010

tentang izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan dengan ini mengajukan
permohonan pembaharuan Surat izin Kerja bidan (SIKB) / Surat izin Praktik
Bidan (SIPB), sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
a. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Foto copy Ijazah terakhir yang dilegalisir
c. Foto copy KTP yang masih berlaku
d. Foto copy SIKB / SIPB yang lama
e. Foto copy Sertifikat Pelatihan (APN dan/CTU)
f. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter
g. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik dan denah tempat praktik
h. Surat Pernyataan sanggup dibina oleh Puskesmas sesuai alamat praktik
i. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas sesuai alamat praktik
j. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
k. Daftar alat yang dimiliki sesuai Permenkes Nomor 1464/MenKes/PER/2010
l. Pas foto ukuran 4X6 berwarna 4 (empat) lembar

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Banjarnegara, 03 Juni 2017

Pemohon

(Lina Nova Andriana)

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANJARMANGU 2
Jln. Raya Karangkobar -kec.Banjarmangu-,Kab. Banjarnegara
 REKOMENDASI
Nomor : ......... / ......... / ......... / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama : dr. Yuni Hastuti
2. NIP : 197706072006042018
3. Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tk 1, III/d
4. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Banjarmangu 2

Dengan ini menyatakan bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan atas pelaksanaan
Praktek Bidan Swasta untuk
1. Nama : Lina Nova Andriana
2. NIP : 19871109 201704 2 005
3. Pangkat / Golongan Ruang : CPNS/II/c
4. Jabatan : Bidan Desa Sipedang
5. Tempat kerja : UPT Puskesmas Banjarmangu 2
6. Alamat : Desa Kecitran RT 4 RW 4, Purwareja, Klampok
7. Tempat praktek : Desa Sipedang RT 1 RW 1,Banjarmangu,
Banjarnegara

Sepanjang dalam pelaksanaannya sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Banjarnegara, 03 Juni 2017

Kepala
UPT Puskesmas Banjarmangu 2

dr. Yuni Hastuti

NIP. 197706072006042018
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
UPT PUSKESMAS BANJARMANGU 2
Alamat : Jalan Raya Karangkobar Banjarmangu Kode Pos
53452

SURAT IJIN BEKERJA SEBAGAI BIDAN

Nomor : ......... / ......... / ......... / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama : dr. Yuni Hastuti
2. NIP : 197706072006042018
3. Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tk 1, III/d
4. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Banjarmangu 2

Dengan ini memberikan ijin sebagai Bidan kepada :

1. Nama : Lina Nova Andriana
2. NIP : 19871109 201704 2 005
3. Pangkat / Golongan Ruang : CPNS/II/c
5. Tempat kerja : UPT Puskesmas Banjarmangu 2

Sepanjang dalam pelaksanaannya sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat ijin bekerja sebagai Bidan ini dibuat dengan sesunggunya dan dapat
digunakan seperlunya

Banjarnegara, 03 Juni 2017

Kepala
UPT Puskesmas Banjarmangu 2

dr. Yuni Hastuti

NIP. 197706072006042018

PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN BANJARNEGARA
 Jln. May. Jend. Sutoyo No. 83. ( 0286 ) 591080 Banjarnegara

Lampiran V
PERATURAN MENTERI KESEHATAN R.I
NOMOR : 1464/MenKes/PER/2010
TANGGAL : 4 Oktober 2010

DAFTAR PERALATAN PRAKTEK BIDAN

NO JENIS ALAT JML NO JENIS ALAT JML

A. PERALATAN TIDAK STERIL B. ALAT STERIL
1. Tensi meter 1 1. Arteri klem pean 1
2. Stetoskop binokuler 1 2. Arteri klem kosher 1
3. Stetoskop monokuler 1 3. Gunting tali pusat 1
4. Timbangan dewasa 1 4. Gunting efiostomi 1
5. Timbangan bayi 1 5. Gunting angkat jahit 1
6. Pengukuran panjang bayi 1 6. Kateter 1
7. Termometer 1 7. Jarum jahit kulit 1
8. Oksigen dengan regulator 1 8. Jarum jahit otot 1
9. Penghisap lendir 1 9. Nalpuder 1
10. Sungkup 1 10. Pinset anatomis 1
11. Lampu sorot 1 11. Pinset cirurgis 1
12. Penghitung nadi 1 12. Benang jahit kromik 1
13. Sterilisator 1 13. Benang tali pusat 1
14. Bak instrumen dengan tutup 1 14. Kasa dan kapas 1
15. Reflek hamer 1 15. Sarung tangan panjang 1
16. Alat periksa HB 1 16. Sarung tangan pendek 1
17. Set pemeriksa urin (potein, reduksi) 1 17. Benang tali pusat 1
18. Pita pengukur 1 18 Duuk 1
19. Plastik penutup instrumen steril 1
20. Sarung tangan latek 1
21. Apron/celemek 1
22. Masker 1
23. Kaca mata gogel 1
24. Tranfusi set 1
25. Sepatu /penutup kaki 1
26. Standar infus 1
27. Tempat sampah basah dan kering 1
28. Ember 1
29. Tempat plasenta 1
30. Waskom 1
31. Bengkok 1
32. Sikat, deterjen, sabun 1
33. Vacum Eksktraktor 0
34. Forceps 0
35. Semprit gliserin 0
36. Plester 1
37. Kan pengukur daran 0
38. Spatel lidah 1
39. IUD kit 1
40. Inplan kit 1

DAFTAR OBAT – OBAT

NO JENIS OBAT ADA TIDAK ADA

1. ROBORANTIA V
2. IMUNISASI V
3. ANFILAKTIK SYOK V
4. SEDATIVA V
5. ANTIBIOTIKA V
6. UTEROTONIKA V
7. ANTIPIRETIK V
8. KAOGULANSIA V
9. ANTI KEJANG V
10. GLISERIN V
11. CAIRAN INFUS V
12 OBAT LUKA V
13. CAIRAN KLORIN V

FORMULIR YANG DISEDIAKAN

NO JENIS ADA TIDAK ADA

1. FORMULIR ANC V
2. FORMULIR PERSALINAN, FARTOGRAF, NIFAS DAN KB V
3. FORMULIR LAPORAN V
4. FORMULIR RUJUKAN V
5. BUKU REGISTER IBU V
6. BUKU REGISTER BAYI V
7. BUKU REGISTER ANAK V
8. BUKU REGIATER KB V

PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

 KABUPATEN BANJARNEGARA
Jln. May. Jend. Sutoyo No. 83. ( 0286 ) 591080 Banjarnegara

SURAT REKOME szNDASI UNTUK IJIN PRAKTEK BIDAN

Nomor : ......... /IBI Cab. BNA / / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus Ikatan Bidan Indonesia Cabang Banjarnegara
menerangkan bahwa :
Nama : Lina Nova Andriana
Tempat dan tanggal lahir : Banjarnegara, 09 November 1987
Desa Kecitran RT 4 RW 4,Purwareja,
Alamat Rumah : Klampok
Desa Sipedang RT 1 RW 1,Banjarmangu,
Alamat Praktek : Banjarnegara
Unit Kerja UPT Puskesmas Banjarmangu 2
Alamat Kantor : Jalan Raya Karangkobar Banjarmangu
Jabatan dalam IBI : Anggota
Nomor KTA :

Adalah benar-benar anggota IBI Cabang Banjarnegara, berdasarkan pelaksanaan dan

pengetahuan kami terhadap kemampuan ilmu kebidanannya dan pelaksanaan kode Etik
kebidan Indonesia, maka kami tidak keberatan bilamana kepada yang bersangkutan diberikan
surat Ijin Praktek sebagai Bidan

Surat rekomendasi ini berlaku dari di keluarkannya tanggal .............................................

sampai dengan .............................................. dengan catatan bahwa sesuatunya akan diubah
dan diatur sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan

Banjarnegara, 03 Juni 2017

Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia

Kabupaten Banjarnegara

Ketua Sekertaris

Siti Zulalaikhah,S.SiT Tri Sumartini, Amd.Keb

PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN BANJARNEGARA
Jln. May. Jend. Sutoyo No. 83. ( 0286 ) 591080 Banjarnegara
 SURAT PENGANTAR
Nomor : / IBI CAB BNA / / 2017

Kepada
Yth. Kepala Denas Kesehatan
Kabupaten Banjarnegara
Di
BANJARNEGARA

JENIS SURAT BERKAS YANG

NO JML KETERANGAN
DIKIRIM

1. Permohonan SIPB dan SIKB atas 1. bendel Disampaikan dengan hormat

nama : Lina Nova Andriana untuk dapat diselesaikan

Banjarnegara, 03 Juni 2017

Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia

Kabupaten Banjarnegara

Ketua Sekertaris

Siti Zulaikhah, S.SiT Tri Sumartini, Amd.Keb

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

RANTING WANADADI
Jl. Raya Wanadadi, Kec. Wanadadi, Kab. Banjarnegara
 SURAT PENGANTAR
Nomor : / IBI RANTING WANADADI / / 2017

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjarnegara
Di
BANJARNEGARA

JENIS SURAT BERKAS YANG

NO JML KETERANGAN
DIKIRIM

1. Permohonan SIPB dan SIKB atas 1. bendel Disampaikan dengan hormat

nama : Lina Nova Andriana untuk dapat diselesaikan

Banjarnegara, 03 Juni 2017

Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia

Ranting Wanadadi

Ketua

Sri Redawati, Amd. Keb

PKD DESA SIPEDANG

Alamat : Desa Sipedang RT 1 RW 1
Kecamatan Banjarmangu, Kabupaten Banjarnegara
No. HP. 082175482571
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Lina Nova Andriana
2. Tempat dan tanggal lahir : Banjarnegara, 09 November 1987
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tahun Lulus : 2008
5. Tempat bekerja : UPT Puskesmas Banjarmangu 2
Desa Kecitran RT 4 RW 4, Purwareja
6. Alamat Rumah : Klampok
Desa Sipedang RT 1 RW 1,
7 Alamat Praktek :
Banjarmangu, Banjarnegara

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dibina oleh Puskesmas

Banjarmangu 2 dan selalu berkonsultasi dalam hal pelayanan kesehatan,
bekerja sama dalam mensukseskan dan melaksanakan program kesehatan
masyarakat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh tanpa

adanya paksaaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banjarnegara, 03 Juni 2017

Pemohon

(Lina Nova Andriana)