ANAMNESIS

1. Identificación del Alumno

Nombre completo del alumno: _________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ____________________________ Edad: ______________________
Domicilio: __________________________________________________________________
Teléfono residencial:__________________________ Teléfono celular: _________________
Nombre del apoderado y R.U.T:_________________________________________________
Diagnóstico Parcial: __________________________________________________________

a) Antecedentes Socio-Familiares
Nombre del Padre: ___________________________________________________________
Edad:______________ Escolaridad: ______________ Actividad: ______________________
Estado Civil: ____________________ Vive con el menor: SI NO

Nombre del Madre: __________________________________________________________

Edad: _____________ Escolaridad: ______________ Actividad: ______________________
Estado Civil: ____________________ Vive con el menor: SI NO
Nº de Hermanos: _____________ Nombre de los(as)
hermanos(as):___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Lugar que ocupa entre los hermanos: _____________

b) Antecedentes Mórbidos Familiares

(Alcoholismo, autismo, enfermedades psiquiátricas, deficiencia mental, trastorno del lenguaje,
epilepsia, sordera, ceguera, otros)

Grado de Parentesco Tipo de Problema

__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________

2. Historia Longitudinal
a) Embarazo
Duración: __________________________________________________________________
Control médico a partir: ___________________Lugar: ______________________________
Edad de la Madre al momento del parto: __________________________________________
Problemas durante el parto: (marcar con una X encaso que la opción sea positiva)
Síntomas de aborto: ______________ Ingestión de Fármacos: (Cuáles) _______________
Caídas y Traumatismos: __________ Desnutrición: ________ Irradiaciones: _____________
Problemas emocionales: ______________________________________________________
Otros: _____________________________________________________________________

b) Parto
Lugar: _______________________Profesional que asistió: __________________________
Tipo de Parto: Inducido _____ Espontáneo _____Normal: ___ Cesárea: ___ Fórceps: ___
Placenta Previa: ___ Otros: (especificar) _________________________________________
Observaciones: _____________________________________________________________

c) Post Parto
Parto de Término: ____ Prematuro: ___ Semanas de Gestación: ______________________
Peso: ______________ Talla: ________________ Apgar: ___________________________
Uso de Incubadora: __ Asfixia: __ Convulsiones: __ Hemorragia: __ Parálisis: ____________
Ictericia: __ Fototerapia: __ Otros: (especificar) ____________________________________
Tipo de Alimentación: _______________________________________________________

d) Cronología del Desarrollo (especificar en edades)

Afirmó la cabeza: ____________________ Se sentó solo: ___________________________
Caminó:___________________________ Sus primeras palabras: _____________________
Frases: ____________________________ Lenguaje discursivo: ______________________
Control esfínteres: ___________________

e) Antecedentes Mórbidos del Niño(a)

(Enfermedades significativas, hospitalizaciones, otros problemas considerables. Consignar
edad.)

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

f) Antecedentes Escolares del Niño(a)

Lugar Curso Edad Año
_______________________ ________________ ___________ ________________
_______________________ ________________ ___________ ________________
_______________________ ________________ ___________ ________________
_______________________ ________________ ___________ ________________
Observaciones: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________

g) Antecedentes Médicos
Diagnóstico: ________________________________________________________________
Fecha: ________________________ Profesional: __________________________________
Enfermedades Asociadas: ____________________________________________________
Opinión en relación al diagnóstico: _____________________________________________
_________________________________________________________________________

Exámenes realizados: (EEG, Scanner, RNM; Ex. Metabólicos, Auditivos, Genéticos, Otros)

Nombre Examen Resultados

___________________________ _____________________________________
___________________________ ____________________________________
___________________________ _____________________________________
___________________________ ____________________________________

h) Tratamiento
Médico Tratante: ____________________________________________________________
Especialidad: _____________________________________________________________
Medicamentos: ___________________________________________________________
Dosis: __________________________________________________________________
Descripción del comportamiento actual: __________________________________________
__________________________________________________________________________

i) Contraindicaciones
Alergias:__________________________________________________________________
Medicamentos:____________________________________________________________
Otros:___________________________________________________________________

j) Descripción Emocional-Afectiva del menor

Comportamiento: __________________________________________________________
Relación con sus pares:_____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Relación con adultos
familiares:__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Fecha Entrevista: ____________________________

Informante: _________________________________
Entrevistador: _______________________________

________________________
Firma Informante