Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA DEPOK

PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN TAPOS


SEKOLAH DASAR NEGERI SUKAMAJU 4
NSS: 1 0 1 0 2 6 6 1 1 0 2 0 NPSN: 2 0 2 2 9 8 4 4

Jl. Bhakti ABRI Sukamaju Baru Rt.03/08 Kec. Tapos Kota Depok
e-mail : skmjopat@gmail.com
__________________

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama Lengkap : TIN PRIHATINI, S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Organisasi/Instansi : SDN Sukamaju 4
Alamat Kantor : Jl. Bhakti ABRI Sukamaju Baru Rt.03/08 Kec. Tapos
No. HP /email : skmjopat@gmail.com

MENYATAKAN
1. N a m a : IKSAN MAULANA
Adalah benar Peserta didik SD/MI : SDN Sukamaju 4

2. Bahwa seluruh data / informasi yang diberikan tentang keterangan miskin dan
yatim/yatim piatu untuk dokumen-dokumen persyaratan PPDB ini adalah benar;

3. Apabila di kemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar,
maka saya bersedia dikenakan sanksi / hukuman sesuai ketentuan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan
dibuat dengan sebenarnya.

Tapos, 04 Juli 2017


Yang membuat pernyataan
Kepala Sekolah, SDN Sukamaju 4

TIN PRIHATINI, S.Pd


NIP. 19660824.198803.2.006