DISTROFIAS MUSCULARES

Juan Luis Moya Vilches, Neurólogo Pediátrico, Universidad de Chile.

Las distrofias musculares engloban a un variado grupo de patologías, cuyo

sustrato fisiopatológico común es el defecto en alguno de los genes que codifican
proteínas necesarias para el normal funcionamiento del músculo.

Todas las distrofias comparten ciertos hallazgos clínicos básicos. Éstos derivan del
compromiso del músculo estriado, que suele ser el más frecuentemente afectado.
De ese modo, la principal manifestación suele ser la debilidad muscular, de
predominio proximal (si bien existen excepciones de predominio distal). Ello
forma parte del llamado síndrome miopático. Además, puede haber un
compromiso agregado de la musculatura cardíaca o músculo liso.

Una clasificación histórica propuesta para las distrofias, es:

I. Distrofinopatías (Distrofias musculares de Duchenne y Becker)
II. Distrofias de cinturas o limb-girdle muscular dystrophy (LGMD)
III. Distrofia facio-escápulo-humeral
IV. Distrofia muscular de Emery-Dreifuss
V. Distrofias musculares congénitas
VI. Distrofias musculares distales y oculofaríngea
VII. Distrofia miotónica
Los últimos dos grupos mencionados no se describen en este documento.

A lo largo de este documento, intentaremos entregar una visión general de cada

uno de estos subgrupos clínicos, su fisiopatología, modo de herencia, claves para
el diagnóstico y eventuales alternativas de estudio y tratamiento.
 I. Distrofia muscular de Duchenne y distrofia muscular de Becker

La distrofia muscular de Duchenne (DMD), la distrofia muscular de Becker (DMB)

y los fenotipos intermedios entre ambas condiciones (outliers) constituyen un
grupo de patologías secundarias al déficit de la proteína distrofina (también son
conocidas como distrofinopatías. Su herencia es recesiva ligada a X, por lo que
se manifiesta en varones, aunque puede existir clínica en las mujeres portadoras.
La distrofina es componente esencial de un complejo que sirve de refuerzo
mecánico al sarcolema. Su deficiencia provoca destrucción progresiva de la fibra.
La prevalencia de ambas patologías en conjunto es de alrededor de 1,3 a 1,8 por
10000 recién nacidos hombres; siendo la prevalencia de DMD de unos 2,1 por
10000 y la de DMB de alrededor de 0,5 por 10000 (EE.UU.).

Distrofia muscular de Duchenne (DMD)

En la DMD, el compromiso muscular suele hacer su aparición entre el segundo y
tercer año de vida. Por otro lado, existe compromiso cognitivo (variable) en un
porcentaje importante, y puede constituir el motivo de consulta inicial.
La afectación muscular compromete primero los músculos proximales y luego los
distales; partiendo por la cintura pélvica y luego la escapular. Hay frecuente
“torpeza” para correr, saltar, pararse, subir/bajar escaleras. Es especialmente
sensible el signo de Gowers: se sienta al niño a ras de suelo y se le pide ponerse
de pie, observándose dificultad para lograrlo, con frecuente uso de las manos
como apoyo. Otro signo es la pseudohipertrofia gemelar, con engrosamiento de
pantorrillas a expensas de tejido fibroso.
Los reflejos pueden estar normales o afectados. Las contracturas son habituales.

Con el tiempo, la marcha adquiere un patrón anadino (“de pato”, bamboleante),

acompañada de lordosis lumbar y con progresiva dificultad para la deambulación.
Puede requerirse uso de silla de ruedas cerca de los 12 años.
La miocardiopatía dilatada es también frecuente, asociando alteraciones de
conducción y arritmias supraventriculares. Suele manifestarse de forma más
tardía.
Pueden presentarse fracturas (secundarias a caídas) y escoliosis.

La insuficiencia respiratoria por causa restrictiva (escoliosis y debilidad) es propia

de las instancias finales, y puede requerir uso de ventilación mecánica no invasiva.

Distrofia muscular de Becker (DMB)

La DMB corresponde a un fenotipo menos severo y de progresión más lenta que
la DMD, debido a una menor deficiencia de distrofina.
La debilidad, las contracturas y el déficit cognitivo son menores y menos
constantes que en DMD. La pseudohipertrofia también es menor, y la marcha a
menudo se conserva hasta los 15 años, pudiendo mantenerse hasta la edad
adulta. Esta distinción clínica permite el diagnóstico diferencial con la DMD.

Puede presentarse con aumento asintomático de creatin-kinasa (HiperCKemia),

miocardiopatía aislada, o bien mialgias/calambres provocados por ejercicio. Por
otro lado, la miocardiopatía y arritmias son más frecuentes y severas que en DMD.

Fenotipos intermedios (outliers)

Alude a aquellos pacientes que pierden la marcha entre los 12 y 16 años,
pudiendo corresponder tanto a un fenotipo leve de DMD como a una variante
severa de DMB. Se diferencian por los hallazgos histopatológicos y genéticos.

II. Distrofias musculares de cinturas ( Limb-girdle muscular dystrophies,

LGMD)
Las distrofias musculares de cinturas (LGMD) son distrofias musculares causadas
por la mutación de diversas proteínas propias de la fibra muscular (su etiología es
heterogénea). Se caracterizan por debilidad de cintura escapular y/o pelviana. En
niños, es frecuente el compromiso pelvifemoral, mientras que el adulto suele
presentar un patrón mixto.
El fenotipo clínico recuerda en muchos casos al de una DMB, por lo que debe
pensarse en ésta primero. Las LGMD pueden asociar arritmias y cardiopatía; por
otro lado, no presentan compromiso cognitivo, salvo casos esporádicos.

III. Distrofia facio-escápulo-humeral

Es la tercera distrofia muscular más frecuente, después de DMD y distrofia
miotónica. Se debe a una alteración del cromosoma 4, de herencia autosómica
dominante. Existen dos formas, la clásica (del adulto) y la infantil (de más rápida
progresión). La clínica es variable, e incluye debilidad facial y de cintura escapular
(puede afectar la cintura pélvica). Además puede presentarse deterioro cognitivo,
epilepsia o hipoacusia, así como telangiectasias retinales. Ambas formas pueden
presentar miocardiopatía o alteración en la conducción.

IV. Distrofia muscular de Emery-Dreifuss

También conocida como distrofia humeroperoneal, nombre basado en los grupos
musculares más comprometidos. Presenta herencia ligada a X (emerina) y
autosómica (lamina A/C). Se presenta en la primera o segunda década, con
contracturas prominentes y tempranas de codos, Aquiles, cuello e incluso
espina rígida. Si ésta es severa, lleva a escoliosis y falla respiratoria.
La debilidad compromete primero a los músculos del brazo (bíceps, tríceps) y
luego a los peroneos. Es frecuente la atrofia. Además se asocia miocardiopatía,
flutter auricular y alteraciones de la conducción AV.

V. Distrofias musculares congénitas

Las distrofias musculares congénitas (CMD) son un grupo muy variado de
patologías que se distinguen por exhibir hipotonía y debilidad severa desde el
nacimiento, con cambios distróficos en la biopsia muscular. Es común el
antecedente de movimientos fetales disminuidos y artrogriposis neonatal.
Se dividen en dos grupos principales: los defectos de proteínas específicas.
(merosina, colágeno y otros) y los defectos de la glicosilación o
distroglicanopatías. En este último grupo, se encuentran distintos síndromes en
que la distrofia se asocia a retraso cognitivo severo, epilepsia, malformaciones
cerebrales y oculares (Síndrome de Walker-Warburg, Fukuyama y mùsculo-ojo-
cerebro).

Estudios complementarios en distrofias musculares

Enzimas musculares: creatina kinasa (CK): Elevada en la gran mayoría de las
distrofias, es el primer examen a realizar que orienta al diagnóstico. Puede tener
valores más cercanos a lo normal si el músculo está muy dañado. El 50-70% de
las mujeres portadoras de mutaciones para DMD/DMB presenta un leve aumento.

Estudio cardíaco: Permite pesquisar las alteraciones estructurales y arritmias (que

pueden ser graves) en algunas distrofias.

Electromiografía: exhibe compromiso miopático, con potenciales musculares

polifásicos y de pequeña amplitud.

Biopsia muscular: Muestra los signos de degeneración/destrucción y regeneración

del tejido muscular. La inmunohistoquímica del tejido biopsiado es clave en el
diagnóstico, pues permite observar el déficit de distintas proteínas involucradas,
incluyendo distrofina, emerina, merosina y otros.

Estudio genético: Disponible para varias de estas patologías.

Opciones de tratamiento y seguimiento

Existen limitadas alternativas de tratamiento en distrofias. La mayoría de los
estudios se ha enfocado en DMD y DMB, las más frecuentes. Ninguna de las
terapias logra detener la progresión, pero algunas permiten retrasar el daño.
Dado el compromiso multisistémico, estos pacientes deben ser evaluados
periódicamente por cardiólogo, broncopulmonar, traumatólogo y fisiatra
pediátricos.

El manejo incluye:
Corticoides: Tanto la prednisona como el deflazacort son alternativas válidas para
retrasar la progresión de la patología en DMD y DMB. Permiten preservar la
marcha por un período más largo, retrasar la cardiopatía y otras complicaciones.

Manejo de cardiopatía: Los pacientes con DMD, DMB y otras distrofias deben ser
evaluados por cardiólogo infantil. Debe realizarse un ecocardiograma al momento
del diagnóstico, seguido de un control ecocardiográfico al menos cada dos años.
En caso de cardiopatía, el manejo sintomático puede ayudar a mejorar la función
cardíaca. Los pacientes con arritmias severas pueden requerir el uso de
marcapasos o tratamiento endovascular específico.

Manejo de complicaciones pulmonares: Debe obtenerse una evaluación basal de

la función pulmonar entre los 9 y 10 años de vida, supervisada por pediatra
broncopulmonar.
Además, deben realizarse evaluaciones agregadas (cada 6 meses) en caso de
pérdida de la marcha, CVF <80%, y/o desde los 12 años de edad.
Según la CVF, la PaCO2, el índice apnea-hipopnea en polisomnografía, o el
compromiso en las actividades diarias, el broncopulmonar decidirá la necesidad de
usar ventilación mecánica nocturna o diurna.

Intervenciones fisioterapéuticas y traumatológicas: Es esencial el seguimiento por

fisiatra, traumatólogo infantil, kinesiólogo/a, terapeuta ocupacional y
fonoaudiólogo/a. Es importantísimo implementar la fisioterapia y ejercicios de baja
intensidad, asociados al manejo ortésico y quirúrgico de escoliosis y fracturas
según sea necesario.
Nuevas terapias: Las terapias génicas se hallan en estudio para varias de estas
patologías, principalmente DMD y DMB.

Lectura sugerida
1) Angelini C. Advances and perspectives in muscular dystrophies. Basic Appl
Myol 2002;12(1).17-25.
2) Darras BT. Clinical features and diagnosis of Duchenne and Becker
muscular dystrophy. Uptodate 2012. Accesado en
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-
duchenne-and-becker-muscular-dystrophy?source=see_link
3) Mitsuhashi S, Kang PB. Update on the Genetics of Limb Girdle Muscular
Dystrophy. Semin Pediatr Neurol 2012;19:211-218.
4) Bertini E, et al. Congenital muscular dystrophies: a brief review. Semin
Pediatr Neurol 2011;18:277-288.
5) Tawii R. Facioscapulohumeral muscular dystrophy. Neurotherapeutics
2008;5(4):601-606.