Untuk mengevaluasi hubungan antara antidepresan dan perilaku bunuh diri dan ideasi (bunuh diri) di

masa muda, efek samping dari uji klinis pediatrik diklasifikasikan untuk mengidentifikasi peristiwa bunuh
diri. Para penulis menggambarkan Algoritma Klasifikasi Columbia untuk Penilaian Bunuh Diri (C-CASA),
sistem peringkat bunuh diri standar yang menyediakan data untuk analisis risiko bunuh diri anak dari
antidepresan yang dilakukan oleh Food and Drug Administration (FDA). Efek samping (N = 427) dari 25
uji klinis antidepresan anak secara sistematis diidentifikasi oleh perusahaan farmasi. Kejadian yang
diberikan secara acak dievaluasi oleh tiga dari sembilan ahli suicidologists independen menggunakan
algoritma klasifikasi Columbia. Keandalan peringkat C-CASA dan perjanjian dengan klasifikasi perusahaan
farmasi diperkirakan. Dua puluh enam kejadian baru, kemungkinan bunuh diri (perilaku dan ideasi) yang
awalnya tidak diidentifikasi oleh perusahaan farmasi diidentifikasi di CCASA, dan 12 peristiwa yang pada
awalnya dicap sebagai bunuh diri oleh perusahaan farmasi telah dihapus, yang menghasilkan total 38
peringkat yang tidak sesuai. Untuk label spesifik "percobaan bunuh diri", tingkat perjanjian yang relatif
rendah diamati antara C-CASA dan peringkat perusahaan farmasi, dengan C-CASA melaporkan
penurunan peringkat sebesar 50%. Jadi, meskipun C-CASA menghasilkan ide

Teks lengkap

Terjemahkan teks Lengkap

Pendahuluan singkat

Tujuan: Untuk mengevaluasi hubungan antara antidepresan dan perilaku bunuh diri dan ideasi (bunuh
diri) di masa muda, efek samping dari uji klinis pediatrik diklasifikasikan untuk mengidentifikasi peristiwa
bunuh diri. Para penulis menggambarkan Algoritma Klasifikasi Columbia untuk Penilaian Bunuh Diri (C-
CASA), sistem peringkat bunuh diri standar yang menyediakan data untuk analisis risiko bunuh diri anak
dari antidepresan yang dilakukan oleh Food and Drug Administration (FDA).

Metode: Kejadian merugikan (N = 427) dari 25 uji klinis antidepresan anak diidentifikasi secara sistematis
oleh perusahaan farmasi. Kejadian yang diberikan secara acak dievaluasi oleh tiga dari sembilan ahli
suicidologists independen menggunakan algoritma klasifikasi Columbia. Keandalan peringkat C-CASA dan
perjanjian dengan klasifikasi perusahaan farmasi diperkirakan.

Hasil: Dua puluh enam kejadian baru, kemungkinan bunuh diri (perilaku dan ideasi) yang awalnya tidak
diidentifikasi oleh perusahaan farmasi diidentifikasi dalam CCASA, dan 12 peristiwa yang pada awalnya
dicap sebagai bunuh diri oleh perusahaan farmasi telah dihapus, yang mengakibatkan total 38 discrepant
peringkat. Untuk label spesifik "percobaan bunuh diri", tingkat perjanjian yang relatif rendah diamati
antara C-CASA dan peringkat perusahaan farmasi, dengan C-CASA melaporkan penurunan peringkat
sebesar 50%. Dengan demikian, meskipun C-CASA menghasilkan identifikasi lebih banyak peristiwa bunuh
diri secara keseluruhan, lebih sedikit peristiwa diklasifikasikan sebagai upaya bunuh diri. Selain itu,
peringkat C-CASA sangat andal (koefisien korelasi intraclass [ICC] = 0,89).

Kesimpulan: Memanfaatkan pendekatan, metodis anchored untuk mengkategorikan bunuh diri

memberikan identifikasi yang akurat dan komprehensif dari peristiwa bunuh diri. Audit FDA terhadap C-
CASA menunjukkan transportabilitas yang sangat baik dari pendekatan ini. Algoritme Columbia digunakan
untuk mengklasifikasikan efek samping bunuh diri dalam analisis keamanan antidepresan dewasa FDA
dewasa ini dan juga telah dimandatkan untuk diterapkan pada semua uji antikonvulsan dan agen-agen
yang bekerja sentral dan obat-obatan nonpsychotropic lainnya.

(Am J Psychiatry 2007; 164: 1035-1043)

Penggunaan antidepresan oleh anak-anak dan remaja meningkat secara dramatis dalam beberapa dekade
terakhir (1, 2), dengan hingga 8 juta resep ditulis setiap tahun di Amerika Serikat (3). Namun, penggunaan
pengobatan obat antidepresan telah penuh dengan kontroversi karena pertanyaan mengenai keampuhan
dan keamanan. Hasil efikasi dari uji coba pada anak beragam dan sulit diinterpretasi, terutama karena
keterbatasan metodologis dan kekhususan pengaturan dalam menentukan apa yang merupakan studi
"efektif" (4-6). Selain itu, badan pengatur di Amerika Serikat dan Inggris menimbulkan kekhawatiran pada
tahun 2003 tentang munculnya pikiran atau perilaku ingin bunuh diri selama pengobatan antidepresan
pada populasi pediatrik, yang mungkin telah menyebabkan penurunan baru-baru ini dalam tingkat resep
(7, 8), sehingga berisiko analisis -manfaat bahkan lebih menantang.

Untuk mengevaluasi hubungan potensial antara bunuh diri dan antidepresan, Administrasi Makanan dan
Obat (FDA) memutuskan untuk melakukan meta-analisis untuk memeriksa peristiwa bunuh diri dari 24 uji
klinis terkontrol plasebo secara acak dari inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) dan antidepresan
generasi baru lainnya. Namun, pelabelan yang tidak konsisten dari peristiwa yang berpotensi bunuh diri
diidentifikasi sebagai ancaman signifikan terhadap analisis penilaian risiko yang akurat. Keprihatinan ini
pertama kali muncul selama tinjauan FDA terhadap satu studi SSRI pediatrik, di mana peristiwa-peristiwa
yang menunjukkan bunuh diri diberi label "labilitas emosional." Pemeriksaan selanjutnya dari data
suicidality dari delapan studi antidepresan pediatrik lainnya menggarisbawahi masalah, dengan contoh
yang jelas menjadi subjek yang menampar wajahnya dan dianggap telah melakukan percobaan bunuh diri
(Tabel 1). FDA menetapkan bahwa kesimpulan berdasarkan data ini akan tidak dapat diandalkan dan
mungkin menghasilkan salah sinyal yang akan menghasilkan pembatasan obat yang berguna atau
meremehkan risiko dan bahaya berikutnya kepada masyarakat umum.

Masalah nomenklatur yang tidak konsisten dari ide dan perilaku bunuh diri (bunuh diri) yang dijumpai
dalam set data ini tidaklah unik. Memang, perdebatan yang sedang berlangsung tentang nomenklatur
telah mengabadikan penggunaan beberapa istilah untuk merujuk pada perilaku yang sama, sering dengan
konotasi pejoratif (misalnya, ancaman, isyarat) dan deskriptor (misalnya, "manipulatif," "bermusuhan,"
"tidak serius") ( 9-12). Variabilitas dalam terminologi tersebut memiliki konsekuensi yang melampaui
komunikasi yang tidak tepat, membatasi perbandingan tingkat prevalensi epidemiologi dan menghambat
upaya pencegahan (13). Selain itu, itu merusak validitas analisis risiko-manfaat.
Untuk meningkatkan interpretasi data uji coba antidepresan pediatrik untuk digunakan dalam analisis
risiko mereka, FDA menugaskan sebuah penelitian oleh para peneliti dari Universitas Columbia / New York
State Psychiatric Institute untuk mengklasifikasikan semua peristiwa yang dapat merepresentasikan
bunuh diri. Para peneliti mengembangkan pendekatan sistematis untuk kategorisasi potensi efek samping
bunuh diri yang mencakup spektrum penuh bunuh diri, berakar pada rekomendasi konsensus dan temuan
empiris mengenai definisi yang berhubungan dengan bunuh diri (10,12,14-16).

Seluruh kontinum bunuh diri dimasukkan ke dalam sistem, mengingat bukti bahwa manifestasi di
sepanjang spektrum terkait (17, 18). Misalnya, bukti menunjukkan bahwa usaha bunuh diri dengan niat
mati adalah prediksi bunuh diri yang telah selesai (16,18,19), dan individu yang terlibat dalam perilaku
bunuh diri persiapan dengan niat mati juga berisiko untuk usaha bunuh diri di masa depan (20) dan
penyelesaian (21). Studi epidemiologis dan klinis pada remaja dan orang dewasa telah menetapkan bahwa
ide bunuh diri yang parah atau meresap adalah prediktor dari kedua upaya masa depan (17, 22-25) dan
menyelesaikan bunuh diri (26). Selain itu, Brown et al. mengidentifikasi pikiran pasif tentang keinginan
untuk mati sebagai faktor risiko untuk menyelesaikan bunuh diri (27). Studi-studi ini menyediakan
hubungan antara manifestasi dari proses bunuh diri meskipun ada perbedaan yang terdokumentasi
dengan baik di antara mereka (28).

Dalam artikel ini, kami menjelaskan struktur dan keandalan Algoritme Klasifikasi Columbia Penilaian
Bunuh Diri (C-CASA), sistem klasifikasi efek samping bunuh diri yang menghasilkan data yang digunakan
oleh FDA dalam penilaian kritis mereka terhadap risiko pharmacologie.

C-CASA

C-CASA adalah sistem klasifikasi yang memanfaatkan définitions dari bunuh diri yang berasal dari temuan
empiris pada fenomenologi bunuh diri dan diidentifikasi faktor prediktif dan risiko. Kriteria untuk usaha
bunuh diri termasuk perilaku yang merugikan diri sendiri dan niat bunuh diri (setidaknya beberapa niat
untuk bunuh diri). Niat untuk mati menandakan risiko untuk bunuh diri di masa depan dan upaya berulang
(15,18,29,30) dan dapat diperoleh secara andal (27). Pencantuman niat dalam definisi bunuh diri
memungkinkan perbedaan antara mereka yang melukai diri sendiri dalam upaya untuk mati dan mereka
yang melukai diri sendiri karena alasan nonsuicidal lainnya (misalnya, untuk mengelola pengaruh) (31). C-
CASA memiliki delapan kategori yang membedakan peristiwa bunuh diri dari peristiwa nonsuicidal dan
kejadian bunuh diri yang tidak pasti atau berpotensi bunuh diri (Tabel 2). C-CASA definisi dan contoh-
contoh pelatihan disajikan pada Tabel 2. Gambar 1 mengilustrasikan batas-batas antar kategori.

Pedoman Penilaian C-CASA

C-CASA termasuk pedoman yang dioperasionalkan untuk menyimpulkan niat bunuh diri. Perilaku atau
keadaan “mengesankan secara klinis” digunakan untuk menyimpulkan niat bunuh diri ketika niat yang
dinyatakan hilang, tidak jelas, atau ditolak. Misalnya, tindakan yang sangat mematikan yang jelas bukan
kecelakaan dapat berarti bahwa tidak ada maksud lain selain bunuh diri yang dapat disimpulkan (misalnya,
suara tembakan ke kepala, melompat dari gedung tinggi). Contoh ilustratif adalah kasus selfimmolation,
yang merupakan keadaan memungkinkan kesimpulan dari niat untuk mengklasifikasikan acara upaya
bunuh diri. Sebagai alternatif, kesimpulan niat bunuh diri juga bisa didasarkan pada dua bagian data
lainnya, termasuk keadaan klinis seperti metode yang digunakan, jumlah pil yang tertelan, dan lokasi
cedera pada tubuh. Sebagai contoh, pemotongan pada kaki biasanya menunjukkan perilaku yang
merugikan diri sendiri. Menurut pedoman C-CASA, data relevan lainnya yang dapat digunakan termasuk
riwayat upaya bunuh diri di masa lalu, riwayat perilaku melukai diri / self-mutilation, dan riwayat bunuh
diri / bunuh diri keluarga.

Data

Laporan kejadian merugikan dari 25 percobaan obat antidepresan dengan sampel gabungan dari 4.562
pasien pediatri dimasukkan. Laporan disediakan oleh FDA. Dua puluh empat uji coba disponsori oleh
perusahaan farmasi, dan satu didanai oleh Institut Kesehatan Mental Nasional (NIMH) (32); Namun, data
dari percobaan khusus itu kemudian digunakan untuk indikasi pediatrik oleh perusahaan farmasi. Dua
puluh tiga percobaan adalah uji coba terkontrol secara acak, dan dua uji coba terkontrol secara tidak acak.
Peserta adalah pasien pediatri, usia 6 hingga 17 tahun, dan uji klinis dilakukan antara 1983 dan 2004.
Durasi pengobatan, di sembilan obat, berkisar antara 4 dan 16 minggu. Di antara uji coba obat SSRI, dua
di citalopram, tiga di fluoxetine, satu di fluvoxamine, enam di paroxetine, dan tiga di sertraline. Penelitian
antidepresan generasi baru lainnya adalah tiga percobaan bupropion, satu penelitian mirtazapine, dua
percobaan nefazodone, dan empat uji venlafaxine. Diagnosis psikiatri yang diobati adalah gangguan
depresi mayor (15 percobaan), gangguan obsesif-kompulsif ([OCD] lima percobaan), gangguan kecemasan
umum (dua percobaan), fobia sosial (satu percobaan), dan gangguan hiperaktif deficit perhatian ([ADHD]
dua uji coba ). Lima belas uji coba dilakukan secara eksklusif di Amerika Serikat. Dua percobaan terkontrol
non-acak adalah 1) percobaan label terbuka bupropion untuk ADHD (N = 17) dan 2) studi penarikan secara
acak paroxetine untuk OCD (N = 194). Analisis FDA (33) menggunakan subset kejadian, diklasifikasikan
oleh C-CASA, dari 23 percobaan terkontrol acak yang dijelaskan sebelumnya dan kejadian dari uji coba
tambahan federal yang didanai (Treatment for Adolescent Depression Study). Acara dari Pengobatan
untuk Remaja Studi Depresi diklasifikasikan menggunakan C-CASA tetapi tidak termasuk dalam studi
keandalan ini, karena kolam yang berbeda dari penilai digunakan dan itu disponsori oleh NIMH.

Kejadian yang merugikan

Identifikasi perusahaan farmasi atas peristiwa "kemungkinan bunuh diri". FDA meminta agar produsen
dari semua sembilan antidepresan mengidentifikasi efek samping yang dapat mewakili peristiwa
"kemungkinan bunuh diri". Peristiwa diidentifikasi menggunakan pencarian string-teks elektronik dari
database percobaan data pasien yang direkam oleh dokter studi lokal. Perusahaan-perusahaan farmasi
diminta untuk mencari laporan kejadian buruk yang termasuk kata "suic overdos try," "cut," "gas," "hang,"
"hung," "jump," "mutilate," "overdos," " merusak diri sendiri, "" menyakiti diri sendiri, "" selfinflict, "" self-
injur, "" menembak, "" slash "di label dari suatu peristiwa. FDA mengizinkan pengecualian positif palsu
yang salah (misalnya, "gas" dalam "gastrointestinal"). Perusahaan-perusahaan farmasi juga diminta untuk
memilih sejumlah acara yang dianggap sebagai upaya bunuh diri. Tidak ada kriteria definisi yang diberikan
untuk mengkategorikan kemungkinan peristiwa bunuh diri dan upaya bunuh diri. Pencarian string
mengidentifikasi 114 kemungkinan peristiwa bunuh diri; ini, 87 (76,3%) dianggap upaya bunuh diri oleh
perusahaan farmasi.

Memperluas pencarian acara. Untuk memastikan bahwa semua peristiwa yang berpotensi bunuh diri
telah diidentifikasi, ruang lingkup pencarian diperluas di luar peristiwa-peristiwa yang awalnya
diidentifikasi oleh perusahaan-perusahaan farmasi untuk memasukkan semua cedera yang tidak
disengaja, overdosis, dan efek samping yang serius, seperti kejadian yang mengancam jiwa dan rawat
inap. Penyertaan acara tambahan ini memungkinkan tinjauan yang dibutakan, karena baik peristiwa
bunuh diri dan efek samping lainnya dimasukkan. Untuk klasifikasi, 427 kemungkinan efek samping bunuh
diri dimasukkan. Di antara peristiwa-peristiwa ini, 114 pada awalnya dinilai oleh perusahaan-perusahaan
farmasi sebagai kemungkinan bunuh diri.

Konstruksi narasi kejadian yang merugikan. Setelah kejadian buruk ditandai oleh pencarian string,
perusahaan-perusahaan farmasi menyusun narasi untuk setiap kejadian buruk menggunakan data dari
bentuk laporan kasus, dicatat oleh peneliti penelitian lokal selama persidangan, dan sumber lain, seperti
catatan rumah sakit. Jika tersedia, narasi termasuk usia, jenis kelamin, riwayat bunuh diri, status rawat
inap, Stressor psikososial saat ini, dan riwayat bunuh diri keluarga.

Membutakan

Peneliti dari Columbia University mengembangkan prosedur penyamaran menyeluruh yang menghapus
informasi dari semua narasi yang mungkin bias keputusan klasifikasi. FDA kemudian menerapkan
prosedur ini, menghapus semua informasi pengidentifikasi obat yang potensial, termasuk nama obat,
nama perusahaan / sponsor, nomor identifikasi pasien, diagnosis primer, lengan aktif atau plasebo, dan
semua nama dan jenis obat, karena pengobatan dengan obat lain mungkin terkait dengan profil efek
samping antidepresan tertentu. nomor kasus yang tidak memiliki hubungan dengan informasi identifikasi
pasien secara acak ditugaskan untuk narasi oleh FDA. Peneliti dari Columbia University lebih lanjut
menghilangkan semua label asli yang diberikan oleh perusahaan farmasi untuk mengkategorikan
peristiwa ("istilah pilihan") serta label peristiwa merugikan yang diberikan oleh peneliti yang
berpartisipasi, termasuk penentuan "serius" dan "tidak serius".

Rater Ahli

Sembilan ahli yang diakui secara internasional dalam bunuh diri dan penilaian bunuh diri direkrut sebagai
"penilai." Ulasan ahli tentang kasus diperlukan untuk menyimpulkan niat bunuh diri berdasarkan rincian
perilaku dan data klinis terkait, karena banyak narasi tidak memiliki niat bunuh diri. Keahlian dalam bunuh
diri ditentukan oleh pengalaman dan publikasi yang relevan. Anggota panel tidak terlibat dalam uji coba
industri ini atau dipekerjakan oleh Universitas Columbia.

Lihat Gambar - GAMBAR 1. Skema Klasifikasi Suicidality (a)

Perbesar gambar ini.

GAMBAR 1. Skema Klasifikasi Suicidality (a)

Prosedur Pengacakan dan Peninjauan Ahli

Narasi acara secara acak didistribusikan di antara penilai menggunakan desain blok yang tidak lengkap
seimbang. Setiap peristiwa diklasifikasikan oleh tiga penilai; setiap triad penilai berbagi lima kasus.
Pendekatan pengacakan ini mengurangi beban penilai tanpa mengorbankan presisi dalam estimasi
varians (34).

Penilai berpartisipasi dalam telekonferensi pelatihan untuk meninjau parameter klasifikasi (kategori,
definisi terkait, dan contoh kasus), diikuti dengan melatih latihan keandalan sebelum menerima narasi.
Pelatihan latihan masing-masing penilai ditinjau untuk kesepakatan dengan definisi C-CASA, dan
perselisihan dibahas dengan penilai individu.

Setiap penilai diklasifikasikan sekitar 125 acara. Penilai dapat berkonsultasi dengan pelatih Universitas
Columbia mengenai penerapan proses klasifikasi tetapi dibatasi dari membahas peristiwa tertentu. kasus-
kasus dengan peringkat sumbang diidentifikasi, dan narasi yang sesuai dibenci oleh penilai. Jika peringkat
tidak menghasilkan kesepakatan bulat, diskusi konsensus termasuk tiga penilai yang ditugaskan untuk
menilai acara diadakan dan dipimpin oleh penilai lain. Tujuannya adalah mencapai kesepakatan 100%; jika
tidak, acara itu digolongkan sebagai "tak tentu." Penentuan klasifikasi konsensus final diberikan kepada
FDA.

Audit Independen

FDA dari C-CASA

Untuk menilai reproduksibilitas dan reliabilitas metodologi C-CASA, empat peninjau klinis independen,
nonsuicidologist FDA dipilih, termasuk dua dokter anak, satu apoteker, dan satu psikiater. Lima belas
persen dari 427 narasi acara dipilih untuk ditinjau, dengan oversampling dari kasus-kasus "sulit
diklasifikasi". Penilai menerima pelatihan dan prosedur yang sama dengan panel ahli. Hasil audit
menunjukkan 89% perjanjian (kappa = 0,84) antara peringkat audit dan peringkat ahli (35).
Analisis statistik

Koefisien reliabilitas diestimasi dengan model linear efek-acak menggunakan algoritma kemungkinan
maksimum terlarang pada SPSS 12.0 untuk Windows. Efek acak memodelkan event-to-event, rater-to-
rater, dan variasi kesalahan. Koefisien korelasi intrakelas (ICC) diperkirakan oleh rasio varians karena
peristiwa dibagi dengan total varians (jumlah event-to-event, rater-to-rater, dan variasi kesalahan) (34).
ICC diperkirakan untuk setiap kategori.

Kappa Cohen digunakan untuk mengevaluasi perjanjian antara perusahaan farmasi dan klasifikasi C-CASA.
Analisis ini dilakukan hanya dengan satu peristiwa per mata pelajaran. Untuk subjek dengan beberapa
peristiwa, perhitungan statistik menggunakan peristiwa yang paling parah, yang dipilih sesuai dengan
hierarki tingkat keparahan yang digunakan oleh FDA untuk analisis yang tidak diburamkan. Hirarki
keparahan ini adalah sebagai berikut: usaha bunuh diri> perilaku persiapan> keinginan bunuh diri> tingkah
laku menyakiti diri sendiri tidak diketahui> tidak cukup informasi> perilaku merugikan diri sendiri, tidak
ada niat bunuh diri. Pendekatan ini mengidentifikasi 377 subjek individu, semuanya mengalami satu atau
lebih kejadian buruk yang relevan. Hanya 50 orang yang memiliki lebih dari satu peristiwa, dan sebagian
besar adalah kecelakaan yang tidak disengaja.

Pemeriksaan buta atas catatan kasus yang tidak teridentifikasi dianggap bebas dari tinjauan oleh dewan
peninjau institusional Lembaga Psikiatri New York State dan Departemen Psikiatri Universitas Columbia.

Hasil

Frekuensi kejadian 427 menurut klasifikasi C-CASA disajikan pada Tabel 3. Kasus bunuh diri yang lengkap
tidak dimasukkan, karena tidak ada yang terjadi dalam uji pediatri.

Keandalan C-CASA

Keandalan keseluruhan yang sangat baik (median ICC = O.89) ditunjukkan di antara peringkat independen
dari sembilan ahli menggunakan C-CASA. ICC untuk tujuh kategori disajikan pada Tabel 3.

Dari 427 peristiwa, 366 (85,7%) memiliki kesepakatan dengan suara bulat di antara tiga penilai. Lima puluh
sembilan kejadian (13,8%) memiliki kesepakatan antara dua dari tiga penilai, sementara dua (0,47%)
peristiwa tidak memiliki kesepakatan. Diskusi konsensus diadakan melalui telekonferensi dimana
kesepakatan tercapai untuk semua kasus yang tidak sepakat.

Perbandingan Dengan Perusahaan Farmasi

Kasus yang tidak sesuai. Tiga puluh delapan kasus discrepant diidentifikasi ketika membandingkan C-CASA
dengan peringkat perusahaan farmasi (Tabel 4). Dari jumlah tersebut, 26 adalah kasus baru, mungkin
bunuh diri yang pada awalnya diberi label oleh perusahaan farmasi sebagai sesuatu selain bunuh diri
(misalnya, cedera tidak disengaja). Kasus-kasus ini adalah sebagai berikut: satu usaha bunuh diri, satu
tindakan persiapan bunuh diri, 13 peristiwa ide bunuh diri, empat perilaku yang melukai diri sendiri
dengan maksud yang tidak diketahui, dan tujuh kasus tanpa informasi yang cukup tetapi alasan untuk
mencurigai bunuh diri. Berikut ini adalah contoh dari peristiwa bunuh diri yang baru diidentifikasi: "Pasien,
usia 11 tahun, memegang pisau di pergelangan tangannya dan mengancam akan membahayakan dirinya
sendiri. Pasien dirawat di rumah sakit dengan eksaserbasi akut gangguan depresi mayor." Label efek
samping asli adalah "eksaserbasi gangguan depresi besar," tanpa indikasi bunuh diri baik dari penyidik
situs atau perusahaan farmasi. Label baru adalah perilaku bunuh diri persiapan. Peristiwa ini ditemukan
hanya karena berada dalam laporan kejadian buruk yang serius dari rawat inap.

Lihat Gambar - TABEL 3. Hasil Frekuensi dan KeandalanTABLE 4. Perjanjian Antara C-CASA dan Perusahaan
Farmasi Peringkat Kemungkinan Suicidal Events dan Suicide Attempts

Perbesar gambar ini.

TABEL 3. Hasil Frekuensi dan Keandalan TABEL 4. Perjanjian Antara C-CASA dan Perusahaan Farmasi
Peringkat Kemungkinan Suicidal Events dan Suicide Attempts

Dua belas kasus yang semula diidentifikasi berpotensi bunuh diri oleh perusahaan farmasi diklasifikasikan
sebagai tidak berpotensi bunuh diri oleh penilai C-CASA. Kejadian-kejadian ini direklasifikasi sebagai
psikiatri, tidak melibatkan bunuh diri (N = 2), cedera tidak disengaja (N = I), dan perilaku merugikan diri
sendiri tanpa niat bunuh diri (N = 9).

Perjanjian tentang upaya bunuh diri. Kesepakatan sederhana ditemukan antara perusahaan farmasi dan
klasifikasi C-CASA penilai percobaan bunuh diri (kappa = 0,53 [SE = 0,06]) (Tabel 4). Dari 114 kemungkinan
kejadian bunuh diri, perusahaan farmasi menilai 78 (68,4%) sebagai upaya, dibandingkan penilai C-CASA
yang mengidentifikasi 34 dari 128 (26,6%) sebagai upaya. Empat puluh lima dari 78 (57,7%) peristiwa
diklasifikasikan sebagai upaya bunuh diri oleh penilai perusahaan farmasi tidak diklasifikasikan oleh penilai
C-CASA sebagai upaya bunuh diri. Satu upaya bunuh diri diidentifikasi oleh penilai C-CASA yang belum
diidentifikasi oleh perusahaan farmasi. Meskipun C-CASA mengidentifikasi lebih banyak kasus bunuh diri
secara keseluruhan, tingkat upaya bunuh diri tertentu lebih rendah.

Kesepakatan tentang kemungkinan kasus bunuh diri. Ketika membandingkan penyatuan nonspesifik yang
luas dari semua kategori yang mungkin bisa mewakili bunuh diri, ada kesepakatan yang baik antara C-
CASA (percobaan bunuh diri, perilaku persiapan, keinginan bunuh diri, perilaku yang merugikan diri sendiri
dengan maksud yang tidak diketahui, dan tidak cukup informasi) dan identifikasi perusahaan farmasi dari
kemungkinan peristiwa bunuh diri (kappa = 0,77 [SE = 0,04]) (Tabel 4). pengelompokan C-CASA ini
digunakan di PDA "analisis sensitivitas" untuk konservatif memeriksa hasil yang termasuk apa-apa yang
bisa mungkin mewakili bunuh diri (yaitu, "kasus terburuk") (33). Dengan demikian, C-CASA
mengidentifikasi peningkatan kemungkinan kejadian bunuh diri di set data secara keseluruhan.

Diskusi

Klasifikasi efek samping bunuh diri dalam 25 uji coba pediatri antidepresan dengan C-CASA menghasilkan
klasifikasi kejadian bunuh diri yang andal. Klasifikasi C-CASA mengidentifikasi 38 kasus yang tidak sesuai,
termasuk peristiwa yang sebelumnya tidak dianggap berpotensi bunuh diri (N = 26) dan yang berubah dari
bunuh diri menjadi nonsuicidal (N = 12). Selanjutnya, sementara klasifikasi C-CASA menemukan lebih
banyak peristiwa bunuh diri, perkiraan upaya bunuh diri berkurang secara signifikan. Peristiwa berpotensi
bunuh diri baru yang diidentifikasi melibatkan baik ideasi bunuh diri dan perilaku, di berbagai klasifikasi.
Jadi, ketika kami memperluas pencarian, banyak peristiwa bunuh diri baru ditemukan yang terlewatkan
oleh perusahaan farmasi. Namun, dari peristiwa bunuh diri yang diidentifikasi oleh perusahaan farmasi,
klasifikasi C-CASA menghasilkan pengurangan 50% dalam tingkat upaya bunuh diri. Hal ini mencerminkan
kecenderungan dari perusahaan farmasi untuk label setiap peristiwa yang berpotensi bunuh diri atau
perilaku yang merugikan diri sendiri sebagai usaha bunuh diri (misalnya, keinginan bunuh diri atau
"tamparan di wajah" berlabel usaha bunuh diri). Temuan ini menggarisbawahi perlunya penilaian standar
bunuh diri. Selain itu, kebutuhan untuk memperluas pencarian untuk peristiwa bunuh diri sebagaimana
dibuktikan oleh 26 kasus baru ditemukan menunjukkan bahwa pendekatan saat ini digunakan dalam uji
klinis kurang

nya kepekaan.

Ketika membandingkan peringkat C-CASA dengan peringkat perusahaan farmasi, tingkat kesepakatan
yang relatif rendah ditemukan dengan identifikasi yang lebih spesifik dari kejadian bunuh diri, yaitu upaya
bunuh diri. Hanya ketika mengidentifikasi "rentang bunuh diri" atau kategori nonspesifik khusus
"kemungkinan bunuh diri" ada kesepakatan yang lebih baik. Perusahaan farmasi menilai 45 peristiwa
sebagai percobaan bunuh diri yang tidak dilakukan penilai CCASA. Dengan demikian, sehubungan dengan
upaya bunuh diri, reklasifikasi dengan C-CASA akan menghasilkan lebih sedikit bahaya dari obat
dibandingkan jika peringkat farmasi asli digunakan. Memang, analisis keamanan FDA yang menggunakan
peringkat C-CASA ini (33) menemukan penurunan perkiraan risiko bunuh diri dalam sampel pediatrie yang
depresi bila dibandingkan dengan perkiraan FDA sebelumnya yang bergantung pada label farmasi (36).
Selain itu, perkiraan risiko yang lebih tepat menghasilkan (yaitu, interval keyakinan yang lebih ketat)
menggunakan C-CASA. Temuan ini mendukung gagasan bahwa kesalahan klasifikasi dapat menyebabkan
terlalu tinggi risiko sebenarnya (37). Perubahan dalam estimasi risiko seperti itu memiliki implikasi klinis
dan kemungkinan mempengaruhi analisis risiko-manfaat. Selanjutnya, data FDA terakhir yang ditetapkan
dengan peringkat C-CASA (33) termasuk sepertiga (38/114) kasus yang berbeda dibandingkan dengan
kumpulan data asli (36), sampel yang jauh berbeda. Penggunaan set data dengan peristiwa bunuh diri
yang tidak tepat dapat menyebabkan temuan yang menyesatkan, seperti risiko yang tidak akurat dan
faktor protektif untuk bunuh diri.

Keandalan pendekatan klasifikasi ini dikonfirmasi oleh audit independen PDA, yang menyimpulkan bahwa
C-CASA "kuat dan dapat direproduksi" (35). Penggunaan skema klasifikasi ini yang dapat diandalkan oleh
nonsuicidologists mencerminkan transportabilitas metodologi ini. Khususnya, FDA telah mengamanatkan
aplikasi C-CASA untuk mengklasifikasikan efek samping bunuh diri dalam uji antidepresan dewasa, serta
kelas obat non-psikotropik, dan agen yang bekerja sentral lainnya, termasuk semua antikonvulsan, agonis
cannabinoid 1 (CBlR) kebalikan dari pengobatan untuk pengobatan obesitas dan penyakit metabolik. C-
CASA data diklasifikasikan digunakan dalam penyelidikan FDA baru-baru ini tentang hubungan antara
antidepresan dan bunuh diri pada orang dewasa (38).

Keterbatasan dan Arah Mendatang

Temuan penelitian dibatasi oleh kualitas data yang tersedia yang menggambarkan kejadian buruk.
Deskripsi kejadian bunuh diri adalah variabel dan terbatas, terutama mengenai maksud. Selanjutnya,
pencarian yang diperluas untuk kejadian tak dikenal menjelaskan kualitas yang tidak memadai dari elisitasi
dan deskripsi dari efek samping bunuh diri.

Meskipun penilai C-CASA maupun peneliti Universitas Columbia tidak bertanggung jawab atas analisis
selanjutnya menggunakan peringkat C-CASA-oleh Hammad dkk. (33) dalam analisis keamanan PDA,
misalnya-beberapa diskusi tentang keterbatasan analisis selanjutnya ini dijamin. Efek samping bunuh diri
tidak dimunculkan secara sistematis tetapi terungkap secara spontan, memungkinkan kemungkinan bias
pemastian. Subjek yang menerima pengobatan aktif mungkin lebih cenderung melaporkan kejadian
bunuh diri daripada yang terjadi pada plasebo karena peningkatan kontak dengan penyedia, akibat efek
samping lainnya. Bias penentuan tersebut merupakan penjelasan alternatif untuk tingkat diferensial di
antara subyek yang menerima pengobatan obat dibandingkan mereka yang menerima plasebo yang
ditemukan dalam analisis keamanan FDA (33). Selain itu, peningkatan dari obat aktif dapat menyebabkan
subjek untuk mendiskusikan pikiran untuk bunuh diri dengan dokter mereka untuk pertama kalinya, yang
bertentangan dengan pemikiran yang disebabkan oleh obat-obatan.

Percobaan intervensi masa depan yang secara prospektif dan sistematis memantau kejadian dan
munculnya bunuh diri dengan metode pemastian yang konsisten akan informatif. Investigasi semacam itu
akan lebih menggambarkan hubungan antara efek samping bunuh diri dan perawatan antidepresan serta
untuk analisis risiko pengobatan lainnya. Peningkatan penilaian peristiwa bunuh diri diperlukan baik untuk
memberi informasi lebih baik pada penelitian yang diturunkan dari analisis risiko-manfaat dan untuk
mendorong perbaikan manajemen klinis dan identifikasi. Dengan demikian, calon mitra untuk sistem ini,
Skala Tingkat Keparahan Suicide Columbia (39), sedang banyak digunakan dan sering direkomendasikan
oleh FDA. Skala Tingkat Keparahan Bunuh Diri Columbia adalah alat yang dirancang untuk menilai dan
melacak peristiwa-peristiwa buruk bunuh diri (perilaku dan ideasi) secara sistematis di semua uji klinis
serta

pengaturan lainnya.

Kekuatan sistem klasifikasi bunuh diri ini, barangkali, dalam kemampuannya untuk secara komprehensif
mengidentifikasi peristiwa-peristiwa bunuh diri sambil membatasi overidentifikasi perilaku bunuh diri.
Sistem klasifikasi ini berbasis penelitian dan dapat diterapkan di kedua pengaturan klinis dan penelitian.
Penggunaannya mungkin menghasilkan identifikasi yang lebih akurat dari bunuh diri dan komunikasi yang
lebih tepat di antara para peneliti dan dokter, yang pada akhirnya akan menguntungkan perawatan bagi
individu yang ingin bunuh diri. Penggabungan terminologi suicidality standar yang didukung penelitian ke
dalam manual diagnostik psikiatri juga dapat meningkatkan akurasi yang lebih besar dalam komunikasi
antara dokter, memungkinkan penyebaran ke khalayak luas. Bahasa umum klasifikasi bunuh diri seperti
itu dapat digunakan dengan cara yang sama seperti kriteria diagnostik saat ini digunakan untuk
menyediakan metode untuk komunikasi yang tepat dan dipahami secara luas.

Referensi

Referensi

1. Olfson M, Marcus SC, Weissman MM, Jensen PS: Kecenderungan nasional dalam penggunaan obat
psikotropika oleh anak-anak. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41: 514-521

2. Vitiello B, Zuvekas SH, Norquist GS: perkiraan nasional penggunaan obat antidepresan di antara anak-
anak AS, 1997-2002. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 43: 271-279

3. IMS Health America: National Prescription Audit: Informasi, Pertemuan Plymouth. Plymouth, Pa, Sistem
Pemasaran Informasi

4. Whittington CJ, Kendall T, Fonagy P, Cottrell D, Cotgrove A, Boddington E: Selective serotonin reuptake
inhibitor pada masa kanak-kanak depresi: tinjauan sistematis dari data yang dipublikasikan dan tidak
dipublikasikan. Lancet 2004; 363: 1341-1345

5. Cheung AH, Emslie GJ, Mayes, TL: Ulasan tentang kemanjuran dan keamanan antidepresan pada depresi
remaja. J Child Psychol Psychiatry 2005; 46: 735-754
6. Mann JJ, Emslie G, Baldessarini RJ, Beardslee W, Fawcett JA, Goodwin FK, Leon AC, Meltzer HY, Ryan
JD, Shaffer D, Wagner KD: Laporan Satuan Tugas ACNP tentang SSRI dan perilaku bunuh diri di masa muda.
Neuropsychopharmacology2006; 31: 473-492

7. Rosack, J: Data baru menunjukkan penurunan resep antidepresan. Psychiatr News 2005; 40: 1

8. Gibbons RD: Efikasi dan keamanan antidepresan untuk depresi dan risiko bunuh diri pada remaja dan
dewasa: hasil analisis baru, dalam Pertemuan Tahunan American Neuropsychopharmacology, Hollywood,
FIa, American College of Neuropsychopharmacology, 2006

9. Bille-Brahe U, Kerkhof A, DeLeo D, Schmidtke A: Definisi dan pemutusan yang digunakan dalam
Organisasi Kesehatan Dunia / Studi Multisenter EURO, dalam Perilaku Suicide di Eropa. Diedit oleh
Schmidtke A, Bille-Brahe U, DeLeo D, Kerkhof A. Gottingen, Jerman, Hogrefe dan Huber, 2004, pp 11-14

10. O'Carroll PW, Berman AL, RW Maris, Moscicki EK, Tanney BL, SiIverman MM: Di Luar Menara Babel:
nomenklatur untuk suicidology. Bunuh Diri Ancaman Hidup Behav 1996; 26: 237-252

11. Goldston DB: Mengukur Perilaku Suicide dan Risiko pada Anak dan Remaja. Washington, DC, American
Psychological Association, 2003

12. Beck AT, Beck R, Kovacs M: Klasifikasi perilaku bunuh diri: I. mengukur niat dan mematikan medis. Am
J Psychiatry 1975; 132: 285-287

13. Joe S: Definisi kekerasan yang diarahkan sendiri: tinjauan literatur ilmiah, dalam Konferensi Seragam
Definisi dari Konferensi Cedera Diri, Pusat Nasional untuk Pencegahan dan Pengendalian Cedera, Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Miami, FIa, 2004

14. Brown GK, Jeglic E, Henriques GR, Beck AT: Terapi Kognitif, Kognisi dan Perilaku Bunuh Diri, dalam
Kognisi dan Bunuh Diri: Teori, Penelitian, dan Terapi. Diedit oleh Ellis TE. Washington, DC, American
Psychological Association, 2006, pp 53-74

15. SK Goldsmith, Pellmar TC, Kleinman AM, Bunney WE (eds): Mengurangi Bunuh Diri: Imperatif Nasional
(Komite Patofisiologi dan Pencegahan Bunuh Diri Remaja dan Dewasa, Dewan Neurosains dan Kesehatan
Perilaku, Institut Kedokteran Akademi Nasional) . Washington, DC, The National Academies Press, 2002
16. Oquendo MA, Galfalvy H, Russo S, Ellis SP, Grunebaum MF, Burke A, Mann JJ: Studi prospektif prediktor
klinis tindakan bunuh diri setelah episode depresi besar pada pasien dengan gangguan depresi mayor atau
gangguan bipolar. Am J Psychiatry 2004; 161: 1433-1441

17. Brent DA, Perper JA, Moritz G, Allman C, Teman A, Roth C, SchweersJ, Balach L, Baugher M: Faktor
risiko kejiwaan untuk bunuh diri remaja: studi kasus-kontrol. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993; 32:
521-529

18. Dorpat TL, Ripley H: Hubungan antara percobaan bunuh diri dan bunuh diri. Compr Psychiatry 1967;
8: 74-79

19. Nordstrom P, Samuelsson M, Asberg M; Analisis survival risiko bunuh diri setelah mencoba bunuh diri.
Acta Psychiatr Scand 1995; 91:33 6-340

20. Marzuk PM, Tardiff K, Leon AC, Portera L, Weiner C: Prevalensi upaya bunuh diri yang gagal di antara
pasien rawat inap psikiatri. Acta Psychiatr Scand 1997; 96: 492-496

21. Steer RA, Beck AT, Garrison B, Lester D: Bunuh diri pada akhirnya di interupsi dan tidak terputus upaya:
tantangan untuk menangis-untuk-membantu hipotesis. Bunuh Diri Life Threat Behav 1988; 18: 119-128

22. Fergusson D, Doucette S, Kaca KC, Shapiro S, Healy D, Hebert P, Hutton B: Asosiasi antara upaya bunuh
diri dan inhibitor reuptake serotonin selektif: tinjauan sistematis dari uji coba terkontrol secara acak. Br
Med J 2005; 330: 396-399

23. Wichstrom L: Prediktor upaya bunuh diri remaja: studi longitudinal yang mewakili secara nasional pada
remaja Norwegia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;

39: 603-610

24. Pfeffer C, Klerman GL, Hurt SW, T Kakuma, Peskin JR, Siefker CA: anak-anak bunuh diri tumbuh: tingkat
dan faktor risiko psikososial untuk usaha bunuh diri selama masa tindak lanjut. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1993; 32: 106-113

25. PM Lewinsohn, Rohde P, seeleyJR: Faktor risiko psikososial untuk usaha bunuh diri remaja di masa
depan. J Konsultasikan Clin Psychol 1994; 62: 297-305
26. Brown GK, Beck AT, Steer RA, Grisham JR: Faktor risiko untuk bunuh diri pada pasien rawat jalan
psikiatri: studi prospektif 20 tahun. J Berkonsultasi dengan CNn Psychol 2000; 68: 371-377

27. Brown GK, Steer RA, Henriques GR, Beck AT: Perjuangan internal antara keinginan untuk mati dan
keinginan untuk hidup: faktor risiko untuk bunuh diri. J Konsultasikan Clin Psychol 2005; 162: 1977-1979

28. Young EA, Coryell W: Bunuh diri dan aksis hipotalamus-pituitari-adrenal. Lancet 2005; 366: 959-960

29. Hawton K, Cole D, O'GradyJ, Osborn M: Aspek motivasi dari keracunan diri yang disengaja pada remaja.
BrJ Psychiatry 1982; 141: 286-291

30. Beck RW, Morris JB, Beck AT: Cross validasi dari Skala Niat bunuh diri. Psikol Rep 1974; 34: 445-946

31. Stanley B, Gameroff MJ, Michalsen V, Mann JJ: Apakah upaya bunuh diri yang menghancurkan
populasi yang unik? Am J Psychiatry 2001; 158: 427-432

32. Emslie GJ, Rush AJ, Weinberg WA, Kowatch RA, Hughes CW, Carmody T, Rintelmann J: Percobaan
double blind, acak, plasebo-terkontrol fluoxetine pada anak-anak dan remaja dengan depresi. Arch Gen
Psychiatry 1997; 54: 1031-1037

33. Hammad TA, Laughren T, Racoosin J: Suicidality pada pasien pediatri yang diobati dengan obat
antidepresan. Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 332-339

34. Shrout PE, Fleiss JL: Korelasi lntraclass: digunakan dalam menilai reliabilitas penilai. Psychol Bull 1979;
86: 420-428

35. lyasu S: Audit Proyek Klasifikasi Suicidality Columbia, di FDA Komite Penasihat Obat-Obatan
Psychopharmacologic dan Pertemuan Komite Penasihat Pediatrie, Bethesda, Md, FDA, 2004
(http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/ 04 / slides / 2004-4065S1_07_FDA-lyasu.htm) (Diakses pada
Agustus 2006)

36. Mosholder A: Perbandingan antara ODS asli dan analisis DNDP saat ini dari set data suicidafity pediatri,
di Komite Penasihat Obat Psikofarmakologi dan Rapat Komite Penasihat Pediatrie. Bethesda, Md, FDA,
2004 (http: // www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/04/slides/2004-4065S1_09_FDA-Mosholder.htm)
(Diakses pada Agustus 2006)
37. jurek AM, Greenland S, Maldonado G, TR Gereja: Interpretasi yang tepat dari efek misclassification
non-diferensial: diharapkan vs pengamatan, pada J Epidemtol 2005; 34: 680-687

38. Laughren TP: Tinjauan untuk Rapat Komite Penasihat Obat Psikofarmakologis (PDAC) Memorandum
Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan, Pelayanan Kesehatan Masyarakat. Bethesda, Md,
Administrasi Makanan dan Obat-obatan, Pusat Penelitian dan Penelitian Obat, 2006
(http://www.fda.gov/ohrms/ dockets / ac / 06 / briefing / 2006-4272b1-01-FDA.pdf)

39. Posner K, Melvin GA, Stanley B, Oquendo MA, Gould M: Faktor dalam penilaian bunuh diri di masa
muda. Spektrum CNS 2007; 12: 156-162

AuthorAffiliation

Kelly Posner, Ph.D.

Maria A. Oquendo, M.D.

Madelyn Gould, Ph.D., M.P.H.

Barbara Stanley, Ph.D.

Mark Davies, M.P.H.

AuthorAffiliation

Menerima 16 Juni 2006; revisi diterima 15 Desember 2006; diterima 14 Januari 2007. Dari Divisi Psikiatri
Anak dan Remaja dan Departemen Neuroscience, Columbia University / New York State Psychiatric
Institute, New York; Departemen Psikologi, John Jay College of Criminal Justice, Universitas Kota New
York, New York; dan Departemen Epidemiologi, Mailman School of Public Health, Universitas Columbia,
New York. Alamat korespondensi dan cetak ulang permintaan ke Dr Posner, Divisi Psikiatri Anak, Columbia
University / New York State Psychiatric Institute, 1051 Riverside Dr., Unit 74, New York, NY 10032;
posnerk@childpsych.columbia.edu (e-mail).

Didukung sebagian oleh NIMH, memberikan P20 AA015630-03 kepada Dr. Stanley.
Para penulis berterima kasih kepada Thomas Laughren, M.D. (FDA) dan Tarek Hammad, M.D., Ph.D.,
M.Sc., M.S. (FDA), J. John Mann, MD (Universitas Columbia, New York), David Shatter, MD (Universitas
Columbia, New York), Laurence Greenhill, MD {Columbia University, New York), dan Panel Suicidality Ahli:
Annette Beautrais , Ph.D .; David Brent, M.D .; Greg Brown, Ph.D .; Cheryl King, Ph.D .; Peter Marzuk, M.D
.; Alec Miller, Psy.D .; Patrick O'Carroll, M.D., M.P.H .; David Rudd. Ph.D .; Anthony Spirito, Ph.D .; dan Kees
van Heeringen, M.D., Ph.D. Para penulis juga berterima kasih kepada Marjorie Kleinman, M.S., Glenn A.
Melvin, Ph.D., dan S. Sonia Gugga, M.S.

Pengungkapan CME

Dr. Posner telah menerima dana dari FDA untuk mengembangkan sistem klasifikasi suicidality yang
digunakan dalam analisis keamanan antidepresan mereka. Selanjutnya, sebagai bagian dari upaya untuk
membantu melaksanakan mandat klasifikasi bunuh diri FDA dewasa yang mengikuti penelitian pediatrie
yang disponsori FDA, Dr. Posner telah mendapat dukungan penelitian dari GlaxoSmithKline, Laboratorium
Hutan, Eisai, Inc., AstraZeneca, Johnson dan Johnson, Abbott Laboratorium, Wyeth, Organon USA, Bristol-
Myers Squibb, Sanofi-Aventis, Cephalon, Novartis, Farmasi Shire, dan UCB Pharma. Dr Oquendo telah
menerima dana dari NIMH, Institut Nasional Penyalahgunaan Alkohol dan Alkoholisme, Yayasan Moody,
Yayasan Amerika untuk Pencegahan Bunuh Diri, dan EIi Lilly (hibah pendidikan tidak terbatas); dia juga
menjabat sebagai konsultan Pfizer. Dr Stanley telah menerima fluoxetine / plasebo untuk uji coba
terkontrol secara acak dari EIi Lilly. Mr. Davies adalah pemegang saham Merck, Pfizer, Wyeth,
GlaxoSmithKline, Johnson and Johnson, Amgen, dan Bard. Dr Gould melaporkan tidak ada kepentingan
yang bersaing.

Kebijakan APA mensyaratkan pengungkapan oleh para pembuat CME tentang penggunaan produk yang
tidak disetujui atau investigasi yang didiskusikan dalam program CME. Penggunaan obat tanpa label oleh
dokter perorangan diizinkan dan umum. Keputusan tentang penggunaan off-label dapat dipandu oleh
literatur ilmiah dan pengalaman klinis.

Hakikat Asosiasi P

sikiatri Amerika Jul 2007