Anda di halaman 1dari 1

dr.

LENA, BJ
SIP : 446.1/0434.1/Pu Kes-3/VI/2011
STR : 312/1001060/4226
Bumi Indah Sari B 10/7 RT.009/0015
Meruya Utara
Telp. 021 – 5475221

SURAT KETERANGAN

Bersama dengan surat ini saya terangkan bahwa :


Nama : ........................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................
Umur : ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
........................................................................

Setelah dilakukan pemeriksaan dinyatakan SAKIT/SEHAT*) dan memerlukan istirahat selama .......... hari (....................) sejak
tanggal .............................. s/d ..............................

Demikianlah surat keterangan ini saya perbuat, untuk dipergunakan dengan seperlunya.

*) Coret yang tidak perlu

Jakarta, ......................... 20 ..........


Dokter yang memeriksa

dr. Lena. BJ.