Anda di halaman 1dari 2

RSUP SANGLAH DENPASAR

RM.13.10/ADM/2015
:
SURAT PENGANTAR ADMISSION

Hari/Tgl/Jam : Tgl/Jam Registrasi:


Dari Poli/IRD :
No. RM :
I. Idetitas Pasien (ditulis oleh pasien/keluarga)
Nama pasien :
Umur/tanggal lahir : Jenis kelamin : L/P
Alamat pasien :
Nama penanggungjawab : Hubungan dengan pasien :
Pekerjaan penanggungjawab : No. Telp./HP:
II Diagnosa
Plant of Care : (MRS,operasi,chemoterapi,persalinan,ODC,perbaikan kondisi)
Dokter yang merawat :
Cara bayar : JKN(Jamkesmas,Jamsostek,PNS,Asabri,POLRI)gol.......,JKBM,Jamkesda
IKS...................... Hak Kelas Perawatan: Umum
III Permintaan Kamar/TT Rawat Inap
 Kelas Perawatan : III, II, I, VIP C, VIP B, VIP A, Mht III, Mht II, Mht I,Sandat,
Jepun, Intermediate, Intensive
Alasan :
 Ruangan : MS, Ratna,VIP Ratna,RTI/HCU, ICCU, Burn Unit,PICU,NICU
Infeksi/Non Infeksi, IW PJT, IW PICU, Kamboja, A1, A2, A3, BB, BT, CT, CB,
Jempiring,Pudak,WK,Anggrek,Mahottama,Sanjiwani,Flamboyan,Gandasturi,
Nagasari,Mawar, Lely, Kamboja,Nusa Indah, Sandat, Jepun

Tanggal Konfirmasi tempat Petugas ruangan Ketersediaan Keterangan

 Situasi Kamar : Siap/Tidak Kesiapan kamar : Boleh kirim/tidak


IV Estimasi Biaya : Ada/ Tidak (coret yang tidak perlu)
(Ada) Jenis tindakan :
Biaya : Rp.................................................
V Informasi & Evaluasi
- Informasi ketersediaan & Situasi kamar : Ya / Tidak
- Informasi Hak & Kewajiban : Ya / Tidak
- Informasi General Concent : Ya / Tidak
- Informasi Cara bayar dan perlengkapan/persyaratan : Ya / Tidak

VI Rekam Medik Lama : Ada Tidak

Denpasar, .......................................

Pasien/Keluarga Petugas ruangan Petugas Admission


Rawat Inap IRD/Wing Amerta

( ) ( ) ( )
RSUP SANGLAH DENPASAR
RM.13.10/ADM/2015