LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

UNIVERSITAS SILIWANGI

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

No. KTP / NIK :

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :
(bila ada)

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen : Pencapaian proses

RPL pembelajaran RCC Sertifikasi Lainnya:
………………

Skema sertifikasi : Unit/ klaster/ okupasi/ KKNI*:

Network Administrator Madya
*) Coret yang tidak sesuai

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

1
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
UNIVERSITAS SILIWANGI

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul
Skema Sertifikasi : Network Administrator Madya
Nomor : SS.LSP/UNSIL/TIK/LK.6.03

Jenis Standar (Standar

No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Mengkonfigurasi Routing pada Perangkat Jaringan
1. J.611000.013.02 SKKNI
dalam Satu Autonomous System
Memonitor Keamanan dan Pengaturan Akun
2. J.611000.015.02 SKKNI
Pengguna dalam Jaringan Komputer
3. J.611000.012.02 Mengkonfigurasi Switch pada Jaringan SKKNI
4. J.611000.006.01 Merancang Keamanan Jaringan SKKNI
Memasang Perangkat Jaringan ke dalam Sistem
5. J.611000.011.02 SKKNI
Jaringan
Mengkonfigurasi Routing pada Perangkat Jaringan
6. J.611000.014.02 SKKNI
antar Autonomous System
7. J.611000.010.02 Memasang Jaringan Nirkabel SKKNI

8. J.611000.004.01 Merancang Pengalamatan Jaringan SKKNI

9. J.611000.007.02 Merancang Pemulihan Jaringan SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Pada bagian ini, asesi diminta untuk memenuhi persyaratan skema sertifikasi. Tuliskan bukti-bukti
paling relevan dari rincian pendidikan/pengalaman kerja sesuai dengan judul unit kompetensi yang
diajukan pada kolom bukti* pada tabel di bawah ini dan lampirkan data-data/dokumen.
Untuk selanjutnya bagian sertifikasi LSP atau asesor kompetensi akan menilai kesesuian bukti-bukti
yang diajukan oleh pemohon sebelum mengikuti asesmen kompetensi dengan bukti-bukti yang tertuang
dalam persyaratan skema sertifikasi.

No. Kode Unit Judul Unit Bukti Paling (Relevan)

Mengkonfigurasi Routing pada Perangkat

1. J.611000.013.02
Jaringan dalam Satu Autonomous System
Memonitor Keamanan dan Pengaturan Akun
2. J.611000.015.02
Pengguna dalam Jaringan Komputer
3. J.611000.012.02 Mengkonfigurasi Switch pada Jaringan
4. J.611000.006.01 Merancang Keamanan Jaringan
Memasang Perangkat Jaringan ke dalam
5. J.611000.011.02
Sistem Jaringan

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

2
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
UNIVERSITAS SILIWANGI

No. Kode Unit Judul Unit Bukti Paling (Relevan)

Mengkonfigurasi Routing pada Perangkat

6. J.611000.014.02
Jaringan antar Autonomous System
7. J.611000.010.02 Memasang Jaringan Nirkabel
8. J.611000.004.01 Merancang Pengalamatan Jaringan
9. J.611000.007.02 Merancang Pemulihan Jaringan

Kode Bukti Tipe Bukti

SK = Sertifikat atau kualifikasi (contoh: pelatihan, keahlian)
SR = Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda
CP = Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)
JD = Job description dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
WS = Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien
De = Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan
Pe = Pengalaman Industri (on job training, magang, kerja prakter, dll.)
L = Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi : Pemohon :

Nama
Pemohon diterima sebagai peserta
sertifikasi
Pemohon belum dapat diterima sebagai Tanda
peserta sertifikasi tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :

Pemohon (telah atau belum)* memenuhi Nama

persyaratan sesuai skema sertifikasi Network
Administrator Madya.
No. Reg.

Jika belum memenuhi, tuliskan kekurangan

persyaratannya :...........
Tanda
tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

3