Anda di halaman 1dari 4

Lampiran 5 : Lembar Kuesioner

KUESIONER PENELITIAN

Judul Penelitian : Pengaruh Peran Keluarga Sebagai PMO terhadap Pencegahan


Resiko Putus Obat Pasien TB Paru di Puskesmas Arjuno
Malang Tahun 2012

No. Responden :____________________________________________


Alamat :____________________________________________
Pendidikan :____________________________________________

Petunjuk Cara Menjawab :


1. Berilah tanda ( √ ) pada jawaban yang menurut anda benar dan sesuai
dengan kenyataan.
2. Beri tanda ( √ ) pada kolom “YA” jika jawaban menurut anda benar, “TIDAK” jika
jawaban menurut anda salah.

NO. SOAL JAWABAN


YA TIDAK
1 Apakah keluarga mengetahui bahwa TBC adalah
penyakit paru yang diakibatkan oleh kuman TBC?
2 Apakah keluarga mengetahui cara penularan TBC?
3 Apakah diperbolehkan untuk menghentikan pengobatan
jika gejala sudah berkurang setelah 1 minggu
mengalami pengobatan?
4 Apakah keluarga selalu mengawasi pasien untuk minum
obat setiap hari pada fase awal?
5 Apakah keluarga selalu memberikan perawatan bagi
pasien?
6 Apakah keluarga pernah tidak berusaha mencari bantuan
dari tenaga kesehatan?
7 Apakah keluarga selalu memberikan perhatian dan
kepedulian bagi pasien?

58
8 Apakah keluarga selalu berusaha merendahkan harga
diri pasien untuk upaya penyembuhan pasien?
9 Apakah keluarga memberikan bantuan finansial/uang
untuk pasien berobat/pemeriksaan rutin?
10 Apakah keluarga mengetahui jadwal rutin pengambilan
obat?
11 Apakah keluarga pernah lupa mengingatkan jadwal
berobat pasien sehingga pasien tidak berobat?
12 Apakah pasien pernah berhenti berobat selama 2 bulan
berturut-turut?
13 Apakah keluarga selalu mendampingi pasien dalam
pengambilan obat di pelayanan kesehatan?
14 Apakah keluarga langsung menghentikan pengobatan
selamanya tanpa konsultasi jika muncul efek samping
obat?
15 Apakah keluarga pernah mendapatkan penjelasan dari
pelayanan kesehatan mengenai peran keluarga sebagai
PMO (Pengawas Menelan Obat) untuk pasien?
16 Apakah tugas keluarga untuk mengawasi pasien
menelan obat sudah berjalan dengan baik?
17 Apakah keluarga menjadi ikut serta dalam pengambilan
keputusan pengobatan pasien?
18 Apakah keluarga membatasi hubungan pasien dengan
lingkungan tempat tinggal karena takut dijauhi oleh
lingkungan?
19 Apakah keluarga sudah mengupayakan pengadaan
ventilasi yang cukup dirumah?
20 Apakah keluarga selalu mencari informasi ke pelayanan
kesehatan terdekat mengenai kesulitan yang dihadapi?
21 Obat utama dalam pengobatan TBC terdiri dari 5 jenis
22 Pengobatan TB terbagi menjadi 2 tahap (intensif 2-3
bulan dan lanjutan 4-7 bulan)
23 Jarak rumah yang jauh dari pelayanan kesehatan
menyebabkan keluarga tidak mau mengantarkan pasien
berobat
24 Salah satu cara keluarga untuk mencegah resiko putus
obat, keluarga selalu mendampingi pasien saat berobat

59
maupun minum obat
25 Dampak dari putus obat adalah terjadinya
resistensi/kuman kebal obat
26 Keluarga selalu memantau langsung pasien dalam
menelan obat
27 Keluarga memiliki jadwal khusus untuk jadwal berobat
28 Pasien selalu tepat waktu dalam pengobatan
29 Dukungan keluarga yang berlebihan merupakan
penyebab putusnya pengobatan
30 Keluarga selalu memastikan tidak ada dosis obat yang
terlewati.
31 Jarak rumah dengan penyedia layanan kesehatan
mempengaruhi keinginan keluarga untuk mengantar
pasien
32 Pasien pergi berobat selalu didampingi keluarga
33 Keluarga membiarkan pasien berangkat berobat sendiri
disaat pasien tidak mampu berangkat sendiri
34 Pasti ada anggota keluarga lain yang mengantar pasien
berobat disaat anda bekerja/berhalangan
35 Pasien pernah menolak keluarga untuk diantar, dan
berujung pasien ternyata tidak berangkat berobat
36 Keluarga pernah memaksa pasien untuk menghentikan
pengobatan dikarenakan takut pengobatannya mahal
37 Keluarga setiap hari selalu memantau jumlah obat yang
telah diminum
38 Keluarga takut meminta pertolongan kepada petugas
kesehatan jika keluarga dan pasien kesulitan mengambil
obat dikarenakan suatu hal
39 Jika hendak pergi ke luar kota dalam waktu yang cukup
lama, keluarga selalu membawa catatan yang berisi
jadwal pengambilan obat
40 Keluarga mengerti dan paham tentang jadwal berobat
rutin pasien, jadwal pengambilan obat dan jadwal
minum obat

60
61