Anda di halaman 1dari 2

Kuisioner faktor penyebab gangguan jiwa

1. Jenis kelamin
a. Pria
b. Wanita
2. Usia
a. <18th
b. 18-25th
c. 26-60
d. >60
3. Pendidikan
a. SD
b. SMP
c. SMA
d. PT
e. Tidak sekolah
4. Pekerjaan
a. Bekerja
b. Tidak berkerja
5. Status pernikahan
a. Belum menikah
b. Menikah
c. Duda / Janda

Pertanyaan Ya Tidak
Lingkungan
1. Apakah pasien terbuka dengan lingkungan tempat tinggal
2. Apakah pasien bermusuhan dengan masyarkat sekitar
3. Apakah pasien senang dengan lingkungan tempat tinggal
Pasien
4. Apakah pasien pernah mengalami stress/tekanan tinggi ditandai
dengan pasien berdiam diri, mengamuk / berteriak
5. Apakah pasien suka menyendiri
6. Bagaimana pendapat pasien terhadap diri sendiri,apakah percaya diri
dalam menghadapi sesuatu
7. Apakah pasien merasa lebih nyaman jika ada keluarga atau kerabat di samping nya
8. Apakah pasien pernah ditinggal oleh keluarga yang dekat
9. Apakah pasien memiliki keinginan yang belum tercapai
Keluarga
10. Apakah pasien memiliki hubungan baik dengan saudara/keluarga lain
11.Apakah pasien pernah mengalami masalah dengan keluarga
12. Apakah pasien pernah mengalami trauma fisik / psikis
13. Apakah hubungan pasien dengan keluarga harmonis
14. Apakah keluarga ada yang mengalami hal yang sama seperti pasien
15. Apakah keluarga peduli dengan kondisi pasien
16. Apakah pasien pernah menjadi bahan olok-olokan teman
17. Apakah pasien mempunyai teman atau kerabat dekat yang sangat dipercaya
18. Apakah kehidupan perekonomian pasien stabil
19. Apakah pasien di asuh oleh ibu kandung
20. Apakah pasien menderita penyakit kronis