Reviewer: Oky Legyan Akbar Firman Syah

Pembimbing: Dr.dr. Arti Lukitasari, Sp. M

“Trends in antibiotic resistance in bacterial keratitis isolates from South India”

“Tren resistensi antibiotik pada bakteri keratitis isolat dari India Selatan”

Pendahuluan
Ulserasi kornea adalah penyebab utama kebutaan di seluruh dunia. Kejadian ulserasi
kornea diperkirakan antara 113 dan 799 per 100.000 orang di Asia selatan-setidaknya 10 kali
lipat lebih tinggi daripada di AS.1-3 Pengobatan untuk infeksi kornea didasarkan pada terapi
antimikroba yang tepat, Yang membutuhkan pengetahuan tentang pola kerentanan antimikroba
lokal dari berbagai antibiotik. Ada beberapa alasan untuk berpikir bahwa profil kerentanan ini
mungkin telah berubah dalam beberapa tahun terakhir. Sebagai contoh, konsumsi antibiotik
oral meningkat di India baru-baru ini, dan terutama penggunaan sefalosigen telah meningkat.
Diperkirakan memilih strain bakteri yang resisten, yang karenanya dapat meningkatkan
prevalensi isolat bakteri yang menyebabkan penyakit. Meskipun ada beban ulkus kornea di
India, data surveilans baru-baru ini dari anak benua India kurang. Dalam penelitian ini, kami
menyelidiki kecenderungan resistensi antimikroba pada ulkus kornea yang terlihat di rumah
sakit mata tersier besar di India Selatan.

Tujuan
Tujuan Untuk melaporkan tren resistensi antibiotik pada kasus keratitis bakteri dari
rumah sakit mata besar di India Selatan.

Metodologi
Metode Dalam penelitian cross-sectional retrospektif ini, catatan laboratorium
mikrobiologi pasien. Keratitis menular didiagnosa di rumah sakit mata di Selatan India dari
tahun 2002 sampai 2013 ditinjau untuk menentukan proporsi dengan antibiotik non-
kerentanan. Hasil isolat bakteri 3685 memiliki kerentanan. Pengujian dilakukan selama periode
12 tahun. Dua organisme yang paling umum dengan resistan adalah Streptococcus pneumoniae
(n = 1204) dan Pseudomonas aeruginosa (n = 894). Kerentanan non-antibiotik umumnya jarang
terjadi pada kedua organisme ini dan tidak ada kecenderungan signifikan yang terdeteksi
selama penelitian berlangsung. Sebaliknya, isolat Staphylococcus aureus (N = 211)
menunjukkan peningkatan yang cukup signifikan pada ketidakselarasan fl uoroquinolone
selama masa studi 12 tahun. Ini bersamaan dengan peningkatan yang signifikan pada S. aureus
resisten methicillin (MRSA) selama masa studi, meskipun peningkatan resistensi
flooroquinolone juga terlihat pada S. aureus sensitif-methicillin (MSSA).
Misalnya, resistensi floraoksida pada MSSA meningkat dari 11,1% pada tahun 2002
menjadi 66,7% pada tahun 2013 (p = 0,002). Tidak ada tren yang terlihat untuk aminoglikosida,
cefazolin atau vankomisin, yang secara non-kerentanan umumnya kurang terlihat.
Hasil
Dari 17 948 pasien dengan ulkus kornea yang memiliki budaya selama 12 tahun, 3615
pasien (20,1%) memiliki pertumbuhan bakteri, 6218 pasien (34,6%) memiliki pertumbuhan
jamur, 261 pasien (1,5%) memiliki parasit Pertumbuhan, 113 pasien (0,6%) memiliki
pertumbuhan bakteri dan jamur dan sisanya (43,1%) tidak memiliki pertumbuhan pada budaya.
Dari 4132 isolat bakteri total, 3685 (89,2%) memiliki uji kerentanan. Bakteri yang paling sering
diisolasi dengan hasil kerentanan adalah Streptococcus pneumoniae (n = 1204, 32,7%), P.
aeruginosa (n = 894, 24,3%), spesies Nocardia (n = 246, 6,7%), diphtheroids (n = 235 , 6,4%),
kelompok viridans Streptococcus (n = 212, 5,8%), Staphylococcus aureus (n = 197, 5.3%),
koagulase-negatif Staphylococci (n = 151, 4,1%) dan Enterobacteriaceae (n = 110, 3,0%) (tabel
1). Hasil uji kepekaan ditunjukkan untuk masing-masing 12 tahun penelitian di tabel pelengkap
online S1 untuk organisme Gram positif dan dalam tabel supplemen online S2 untuk organisme
Gram negatif; Hasil untuk organisme individual dirangkum di bawah ini. S. pneumoniae Isolat
pneumokokus dari ulkus kornea umumnya tetap rentan terhadap kebanyakan antibiotik selama
periode penelitian (gambar 1). Keracunan non flolisin diamati pada 54 dari 1201 isolat (4,5%,
95% CI 3,4% sampai 5,8%) selama periode studi keseluruhan; Ketidakpekaan serupa untuk
fluksoroquinolon lainnya. Non-kerentanan terhadap kloramfenikol tidak biasa (37 dari 1204
isolat; 3,1%, 95% CI 2,2% sampai 4,2%) dan kerentanan non-vankomisin tidak pernah diamati
(0%, 95% CI 0% sampai 0,3%). Ambang batas untuk kerentanan non-pneumokokus terhadap
cipro fl oxacin tidak diberikan oleh CLSI, namun pneumokokus resisten cipro fluks terhadap
sitokin umum terjadi bila menggunakan kriteria EUCAST (290 dari 1196 isolat; 24,2%, 95%
CI 21,8% sampai 26,8%). Skrining isolat pneumokokus untuk resistensi oksasilin dimulai pada
tahun 2009; Non-kerentanan diamati pada 82 dari 5.80 isolat (14,1%, 95% CI 11,4% sampai
17,2%). Dengan menggunakan breakpoint Enterobacteriaceae untuk resistensi cefazolin,
kerentanan non-ditemukan pada 5 dari 1204 isolat (0,4%, 95% CI 0,1% sampai 1,0%).
Ketahanan terhadap masing-masing antibiotik yang diuji stabil selama durasi 12 tahun
penelitian.
Diskusi
Di India Selatan, penyebab keratitis bakteri yang paling umum pada umumnya tetap
rentan terhadap antibodi flooroquinolon selama tahun 2000an. Pengecualiannya adalah spesies
Nocardia dan S. aureus, yang menunjukkan tingkat ketidakcocokan yang cukup terhadap
masing-masing fluksokuinolon. Organisme Gram positif selain Nocardia yang diuji dalam
penelitian ini umumnya tetap rentan terhadap kloramfenikol dan secara universal tetap rentan
terhadap vankomisin, dan organisme Gram negatif pada umumnya tetap rentan terhadap
aminoglikosida dan ceftazidim. MRSA terlihat lebih umum selama 12 tahun penelitian ini,
seperti kerentanan nonokuinolon pada kerentanan S. aureus yang sulit terkena methicillin.
Ketidakpekaan terhadap organisme lain tetap relatif stabil selama masa studi berlangsung.
Methicillin dan fluoroquinolone non-susceptibility menjadi lebih umum pada S. aureus selama
penelitian ini berlangsung.
Hasil ini konsisten dengan publikasi sebelumnya yang telah mencatat peningkatan
MRSA dan peningkatan resistensi fluoroquinolone di antara spesies S. aureus okular pada
tahun 1990an dan 2000s.7-13 Studi ini melaporkan peningkatan stafilokokus Ciprofloxacin
dan / atau oflolisin pada tahun 1990an, dengan sampai 40% isolat menunjukkan resistensi
ektoroquinolon pada awal tahun 2000an. Studi dari India Selatan telah melaporkan tingkat
resistensi ciprofloxacin yang sama pada S. aureus selama periode waktu yang sama (resistensi
pada kira-kira 30% isolat). Studi sebelumnya dari Amerika Serikat pada awal dan pertengahan
tahun 2000 telah menunjukkan resistensi fluoroquinolon pada Kira-kira 80% isolat MRSA,
namun kurang dari 20% isolat MSSA. Sebaliknya, kami menemukan peningkatan yang
signifikan dalam ketidakcambanan flooroquinolon bahkan di antara MSSA dalam penelitian di
India Selatan ini, dengan 60% -66% isolat Resisten terhadap ciprofloroacin, oflolioksida atau
moxifl oxacin dan 26% -46% isolat yang tahan terhadap gati floxacin atau levo floxacin pada
tahun 2013. Keracunan aminoglikosida juga jauh lebih tinggi pada isolat MSSA dari populasi
India Selatan ini daripada yang telah dilaporkan sebelumnya di Amerika Serikat.
Menunjukkan variabilitas dalam struktur klonal populasi S. aureus di lokasi yang
berbeda. Secara statik signi Kuatnya ketidakstabilan flooroquinolon di antara isolat MSSA
selama 12 tahun penelitian ini mungkin disebabkan oleh peningkatan penggunaan antibiotik
fluksoroquinolon topikal di India, walaupun teori ini bersifat spekulatif. Dari catatan, S. aureus
umumnya tetap rentan terhadap kloramfenikol, menunjukkan bahwa obat ini mungkin
merupakan pilihan tepat di India Selatan - terutama jika vankomisin tidak tersedia. Isolat S.
pneumoniae menunjukkan lebih banyak ketidakcocokan in vitro terhadap ciprofloxacin
daripada pada fluksoroquinolones lainnya. Penemuan ini konsisten dengan beberapa penelitian
surveilans, walaupun tidak pada orang lain. Penelitian in vitro menunjukkan bahwa cipro
flolisis mungkin lebih cenderung memilih pneumococci resisten dibandingkan dengan
fluksoroquinolon lain. Dibandingkan dengan fluksoroquinolone lainnya, ciprofloxacin
Memiliki efek pengikatan yang lebih rendah untuk target enzimatiknya di S. pneumonia
(topoisomer DNA IV dan DNA gyrase), lebih mungkin untuk mengembangkan resistensi
melalui mutasi tunggal dan memiliki struktur kimia yang kurang besar yang memungkinkan
untuk Efisiensi yang lebih mudah.
Spektrum resistensi pada isolat Staphylococcus aureus methicillin yang
diidentifikasikan di Aravind Eye Hospital, 2007-2013. Gambar untuk gambar 4: CHL,
kloramfenikol; CIP, ciprofloxacin; Selain itu, ciprofloxacin telah digunakan di India lebih lama
dari pada fluksoroquinolon lainnya, jadi bakteri cenderung mengalami tekanan seleksi yang
lebih besar dari ciprofloxacin daripada dari fluksoroquinolones lainnya. Terlepas dari
mekanismenya, hasil penelitian ini menegaskan bahwa cipro floxacin tidak boleh digunakan
sebagai terapi garis pertama untuk ulkus kornea pneumokokus di India Selatan dan tidak akan
menjadi pilihan terbaik untuk terapi anti-biotik empirik ketika pengujian mikrobiologis tidak
meyakinkan atau tidak tersedia. Ketika titik balik ketahanan untuk Staphylococcus digunakan
untuk Nocardia, tidak satupun isolat Nocardia yang ditemukan tahan terhadap amikasin.
Sebaliknya, spesies Nocardia menunjukkan tingkat kerentanan yang tinggi terhadap
fluksokuinolon, cefazo- lin, gentamisin dan tobramycin. Amikasin pertama dilaporkan sebagai
pengobatan keratitis Nocardia pada tahun 1996. Studi selanjutnya tentang isolat keratitis
Nocardia, beberapa di antaranya termasuk isolat yang juga dijelaskan dalam laporan saat ini,
telah menunjukkan kerentanan universal terhadap amikasin. Dalam penelitian saat ini, isolat
Nocardia Tetap rentan terhadap amikasin selama periode penelitian, yang selanjutnya
mendukung amikasin sebagai pengobatan lini pertama untuk keratitis Nocardia. Penting untuk
dicatat bahwa CLSI merekomendasikan mikrodilusi kaldu untuk menguji ketahanan Nokardia,
sedangkan dalam penelitian ini kami menggunakan uji difusi cakram dan titik balik yang
diterapkan dari stafilokokus. Namun, hasil kami didukung oleh penelitian lain yang
menemukan sedikit resistensi in vitro terhadap amikasin saat menggunakan mikrodilusi kaldu.
Karena amikasin tampaknya memiliki efikasi yang sama seperti aminoglikosida lainnya untuk
infeksi non-Nokardia dan efikasi yang superior untuk ulkus kornea Nocardia dan karena
proporsi ulkus kornea Nocardia yang relatif tinggi di India Selatan, diabetes akan menjadi
pilihan yang baik untuk empiris. Terapi aminoglikosida di lokasi ini. Meskipun saat ini tidak
direkomendasikan oleh CLSI, kami melakukan uji kepekaan cefazolin untuk organisme gram
positif karena antibiotik ini biasa digunakan untuk ulkus kornea. Secara umum, resistensi
cefazolin jarang terjadi pada sebagian besar organisme yang termasuk dalam laporan ini,
kecuali spesies Nocardia dan difteri. Hubungan antara hasil perbedaan disk dan efikasi klinis
saat antibiotik dioleskan secara topikal untuk ulkus kornea tidak jelas, terutama karena
konsentrasi antibiotik saat diberikan sebagai antibiotik topikal berujung sangat tinggi.
Meskipun hasil cefazolin dalam laporan ini harus diinterpretasikan dengan hati-hati, sangat
menjanjikan bahwa hanya sedikit ketidakcekaan yang diamati untuk antibiotik ini.

Kekuatan utama penelitian ini adalah ukuran sampel yang besar, yang memungkinkan
penilaian spesies bakteri individu dengan presisi yang relatif tinggi. Kekuatan lainnya termasuk
berbagai antibiotik yang kerentanannya diuji dan durasi penelitian yang panjang. Selain itu,
kami mencatat autokorelasi antara titik waktu yang berdekatan saat menilai tren temporal, yang
memberikan nilai p yang lebih akurat dan jarang dilakukan pada penelitian sebelumnya. Ada
juga beberapa keterbatasan. Yang terpenting, ini adalah studi satu pusat dan oleh karena itu
pola perlawanan tidak dapat diekstrapolasi di luar India Selatan. Apapun, hasilnya memiliki
implikasi penting mengingat populasi besar India Selatan dan tingginya tingkat ulkus kornea
di sana. Penelitian ini merupakan analisis retrospektif terhadap uji kepekaan anti biotik yang
dilakukan sebagai bagian dari praktik klinis rutin dan oleh karena itu tunduk pada bias yang
melekat pada penelitian semacam itu. Studi ini hanya mencakup resistensi in vitro dan, seperti
semua penelitian semacam itu, menentukan titik balik kerentanan sesuai dengan standar yang
dipublikasikan. Standar ini didasarkan pada korelasi antara konsentrasi antibiotik sistemik dan
respons klinis untuk penyakit non-mata dan mungkin berbeda untuk antibiotik terapan, yang
biasanya dapat mencapai jauh lebih tinggi. Konsentrasi daripada administrasi sistemik. Rumah
Sakit Mata adalah pusat rujukan, jadi pola kepekaan penelitian ini mungkin berbeda dengan
populasi umum di India Selatan. Kesimpulannya, penelitian dari India Selatan ini menemukan
bahwa antibiotik fluoro-kuinolon selain cipro fl oxacin pada umumnya akan menawarkan
cakupan empiris yang serupa untuk organisme Gram positif dan Gram negatif seperti
aminoglikosida dan cefazolin. Proporsi isolat yang diidentifikasi sebagai MRSA meningkat
selama tahun-tahun terakhir penelitian ini namun tetap merupakan minoritas S. aureus yang
dikultur. Fluoroquinolone non-kerentanan pada MSSA meningkat selama penelitian namun
kerentanan MSSA terhadap kloramfenikol dan veko- mikrin tetap tinggi. Pengujian budaya
dan kerentanan penting di India selatan, di mana kira-kira 15-20% tidak rentan terhadap terapi
empiris yang biasanya digunakan.

Kesimpulan
Resistensi terhadap antibiotik pada umumnya stabil untuk isolat keratitis infeksius dari
rumah sakit mata besar di India Selatan, kecuali S. aureus, yang mengalami peningkatan
resistensi flooroquinolon yang signifikan dari tahun 2002 sampai 2013. Antibiotik
fluoroquinolone saat ini memiliki aktivitas in vitro yang buruk terhadap kedua MRSA Dan
MSSA di India Selatan dan oleh karena itu bukan terapi ideal untuk ulkus kornea
Staphylococcal.

Daftar Pustaka
Lalitha P, et al.Trends in antibiotic resistance in bacterial keratitis isolates from South
India. Page 108–113. J Ophthalmol 2017