PENGISIAN REKAM MEDIS

No. :
Dokumen

No. :
SOP Revisi
PEMERINTAH Tgl. Mulai :
KAB. Berlaku
BANJARNEGARA
Halaman :1/

Tanda Tangan
UPT PUSKESMAS dr. Yuni Hastuti
BANJARMANGU 2 NIP 19770607 200604 2 018
...................................

1. Pengertian Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan, dan

dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien
pada sarana pelayanan kesehatan.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam melakukan pengisian pada rekam
medis
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas no

4. Referensi Permenkes Nomor 749a/ MENKES/PER/ XII/1989 tentang

rekam medic/ medical records
5. Prosedur 1. Petugas wajib mengisi rekam medis secara jelas,
benar, lengkaptepat waktu dan menghindari
pengulangan yang tidak perlu, yang artinya :
a. Jelas, : dapat dibaca oleh setiap orang
berkepentingan
b. Benar : sesuai dengan bukti diri pasien
c. Lengkap : berkas rekam medis diisi lengkap esuai
dengan panduan yang berlaku
d. Tepat waktu : penyelesaian atau pengisian rekam
medis dilakukan pada saat atau segera setelah
selesai pelayanan/ tindakan
e. Menghindari pengulangan yang tidak perlu :
menghindari pengulangan pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan atau pemberian obat yang tidak
perlu oleh dokter/ petugas.
2. Komponen yang harus dilengkapi dalam pengisian
rekam medis :
a. Nomer rekam medis
b. Tanggal dan waktu pengkajian
c. Identitas pasien
d. Inform concent

1/3
 e. Lembar penapisan persalinan
f. Anamnesa
g. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
h. Diagnosis
i. KIE/ Penatalaksanaan
j. Pemantauan Persalinan
k. Partograf
l. Identifikasi bayi
m. Pernyataan tidak menyetujui tindakan (bila perlu)
a. Catatan/ resume paramedic
b. Catatan perkembangan BBL
c. Catatan medis (untuk visit dokter atau konsul
dokter)
d.
6. Unit Terkait Ruang persalinan/VK

2/3
7. Rekaman Historis Perubahan
No Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan

3/3