Anda di halaman 1dari 2

Perihal : Pemohonan Dispensasi Pilih Wahana

Lampiran : ..... berkas

Kepada Yth.
1. Kepala Badan PPSDM Kesehatan
2. Ketua KIDI Pusat
Di Jakarta

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Nomor STR :
Asal Fakultas :
Nomor KTP :
Alamat Domisili : Jl.

Dengan ini mengajukan permohonan dispensasi pilih wahana, dikarenakan alasan:


 Ikatan kerja
 Kondisi Kesehatan
 Pasangan Suami-Istri
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan kelengkapan dokumen sebagai
berikut (coret yang tidak tersedia):
a. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
b. Surat Keputusan Tugas Belajar atau Penugasan oleh Pemerintah Daerah/Kementrian/Lembaga
c. Surat Keputusan Pengangkatan anggota TNI/POLRI
d. Surat Perintah Penempatan Terbaru (bagi TNI/POLRI).
e. Surat Keterangan Dokter, disertakan resume medik. ;
f. Salinan Buku/Surat Nikah Lengkap
g. Salinan Kartu Keluarga dan KTP Pasangan
h. Dokumen terkait:

Untuk itu, mohon dispensasi penempatan wahana pilihan pada Kota: Samarinda, Propinsi:
Kalimantan Timur

Melalui surat permohonan ini, Saya menyatakan bahwa:


1. Dokumen sebagaimana terlampir adalah benar dan sah,
2. Permohonan ini adalah sungguh-sungguh, dan
3. Menerima hasil persetujuan dispensasi penempatan
Atas perkenan dan disetujuinya permohonan ini, Saya ucapkan terima kasih.
Salam Hormat,
Samarinda, 27 April 2017
Pemohon

(............................)
Tembusan Yth:
- Ketua KIDI Pusat
Kepada Yth:
Kepala Badan PPSDM Kesehatan

Di Sekretariat KIDI Pusat


Gedung Badan PPSDMK Lt. 8
Jl. Hang Jebat III Blok F3, Kebayoran Baru,
Jakarta Selatan, Kode Pos: 12120
Telp. 021-7245517, 72797302

Kepada Yth:
Kepala Badan PPSDM Kesehatan

Di Sekretariat KIDI Pusat


Gedung Badan PPSDMK Lt. 8
Jl. Hang Jebat III Blok F3, Kebayoran Baru,
Jakarta Selatan, Kode Pos: 12120
Telp. 021-7245517, 72797302