KUISIONER KEPUASAN PELANGGAN

PASIEN RAWAT JALAN

Pelanggan yang terhormat,

1 Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan -
pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami gunakan untuk
kepentingan perbaikan mutu pelayanan di Puskesmas DTP Legonkulon.
2 Kami menjamin kerahasiahan Bapak/Ibu/ Saudara dalam pengisian kuisioner ini.
3 Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (V) pada salah satu penyataan yang ada.
4 Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

NO PERTANYAAN BURUK KURANG BAIK SANGAT BAIK

A PENDAFTARAN
1. Kecepatan pendaftaran
2. Keramahan petugas
3. Kejelasan tulisan pada kartu obat

B KEUANGAN
4. Kecepatan pelayanan keuangan
5. Keramahan petugas
6. Kejelasan perhitungan keuangan

C MENUNGGU
7. Lama menunggu untuk pemeriksaan
8. Kenyamanan ruang tunggu
9. Kebersihan ruang tunggu
10. Keindahan taman
11. Kejelasan papan petunjuk

D BALAI PEMERIKSAAN
12. Kecepatan perawat membantu
13. Keramahan perawat
14. Kejelasan informasi dari perawat
15. Kecepatan pemeriksaan dokter
16. Keramahan dokter
17. Kejelasan informasi dari dokter
18. Kerapihan tempat periksa
19. Kebersihan tempat periksa

E LABORATORIUM
20. Kecepatan pemeriksaan
21. Keramahan petugas
22. Kejelasan informasi

F RADIOLOGI
23. Kecepatan pemeriksaan
24. Keramahan petugas
25. Kejelasan informasi

G UNIT GAWAT DARURAT

26. Kecepatan pelayanan
27. Keramahan petugas
28. Pelayanan obat
29. Kejelasan informasi

H Saran - Saran :
 KUISIONER KEPUASAN PELANGGAN
PASIEN RAWAT INAP
Pelanggan yang terhormat,

1 Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan -
pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami gunakan untuk
kepentingan perbaikan mutu pelayanan di Puskesmas DTP Legonkulon.
2 Kami menjamin kerahasiahan Bapak/Ibu/ Saudara dalam pengisian kuisioner ini.
3 Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (V) pada salah satu penyataan yang ada.
4 Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.
NO PERTANYAAN BURUK KURANG BAIK SANGAT BAIK
A PENDAFTARAN
1. Kecepatan pendaftaran
2. Keramahan petugas pendaftaran
B DOKTER
3. Kecepatan dokter dalam menangani keluhan
penyakit anda
4. Keramahan dokter
5. Tanggapan dokter terhadap keluhan anda
6. Kejelasan informasi

C PERAWAT
7. Kecepatan perawat untuk memberikan
bantuan ketika anda perlukan
8. Keramahan perawat
9. Kejelasan informasi tentang tindakan-
tindakan perawat yang akan dilakukan
10. Keteraturan pengukuran tekanan darah dan
suhu tubuh
D MAKANAN
11. Menu yang dihidangkan
12. Penataan makanan atau penampilan
makanan
13. Ketepatan waktu penyajian makanan
E KENYAMANAN DAN KEBERSIHAN
14. Kebersihan ruangan
15. Kebisingan
16. Gangguan dari nyamuk
17. Perapihan tempat tidur
18. Penerangan ruangan anda
19. Kebersihan kamar mandi/WC
20. Persedian air di kamar mandi/WC
21. Pembuangan sampah dari keranjang
sampah ruangan anda
F SARANA MEDIK

22. Kecukupan peralatan di Puskesmas ini

untuk pemeriksaan/mengobati penyakit anda
23. Kelengkapan obat oleh Puskesmas

24. Kecepatan petugas dalam melayani

administrasi keuangan (tidak lebih dari 15
menit)
25. Kejelasanan perincian biaya
26. Kesesuaian harga obat - obatan
G Saran - Saran :