CASE SCIENTIFIC SESSION (CSS)

MODUL I

KARAKTERISTIK PERAWATAN SALURAN

AKAR YANG SUKSES

Diajukan untuk memenuhi syarat dalam melengkapi Kepaniteraan Klinik

Di Bagian Modul 1

Oleh
ZOMI RAMIKO
NPM. 0810070110117

Dosen Pembimbing : drg. Puti Sari Mayang

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

UNIVERSITAS BAITURRAHMAH
PADANG
2018
CASE SCIENTIFIC SESSION (CSS) MODUL 1
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS BAITURRAHMAH
PADANG

HALAMAN PERSETUJUAN

Telah disetujui CSS yang berjudul “Karakteristik Perawatan Saluran

Akar Yang Sukses” dengan judul asli “Characterization of Successful Root

Canal Treatment” guna melengkapi persyaratan Kepaniteraan klinik pada bagian

Dental Karies Dan Penyakit Pulpa (Modul I).

Padang, Maret 2018

Disetujui Oleh

Dosen Pembimbing

( drg. Puti Sari Mayang )

 KARAKTERISTIK PERAWATAN SALURAN AKAR YANG SUKSES

ABSTRAK

Mengetahui hasil perawatan saluran akar (RCT) merupakan faktor penentu

untuk mendukung proses pengambilan keputusan klinis, terutama bila RCT
dipertimbangkan untuk menolak ekstraksi gigi permanen atau penggantian oleh
unsur-unsur prostetik. Skenario ideal dalam semua situasi klinis harus
menggabungkan penyembuhan / pencegahan penyakit (periodontitis apikal) dan
retensi fungsional gigi. Memahami faktor risiko yang terkait dengan kegagalan
endodontik merupakan faktor kunci untuk meningkatkan peluang keberhasilan.
Tindakan logisnya adalah untuk mengembalikan keadaan gigi sebelumnya, yang
memerlukan intervensi untuk menetralisir bakteri dan mengganggu biofilm
bakteri dalam anatomi kompleks. Kesuksesan lebih bisa diprediksi saat
pertahanan kekebalan tubuh dari host baik. Namun, kesuksesan memiliki arti yang
berbeda dengan dokter gigi, kepada pasien dan gigi itu sendiri. Keadaan gigi yang
dirawat secara endodontik bergantung pada keakuratan diagnosis dan
perencanaan, baiknya suatu prosedur desinfeksi, instrumentasi dan pengisian
(strategi antimikroba, pembentukan saluran akar dan segel koronal dan apikal)
dan akhirnya manajemen rehabilitasi. Interpretasi rasa sakit dan / atau
ketidaknyamanan konstan atau intermiten yang terkait dengan periodontitis apikal
(AP) pada gigi yang dirawat secara endodontik mungkin merupakan dugaan
kegagalan endodontik. Fitur keberhasilan RCT, yaitu tidak adanya nyeri, regresi
AP, penutupan yang baik pada saluran akar dan ruang koronal, dan pemulihan
fungsi gigi, harus dievaluasi ulang dari waktu ke waktu. Jika terjadi keraguan
antara keberhasilan dan kegagalan, tomography computed beam cone dapat
ditunjukkan untuk deteksi dan penempatan lokal AP yang tepat. Kemungkinan
pembacaan peta pada gambar CBCT mencirikan struktur multidimensional yang
sebenarnya, memberikan informasi yang akurat mengenai adanya, tidak ada atau
regresi AP. Kelangsungan hidup gigi yang dirawat secara endodontik
menyiratkan pemahaman hasil biologis dan mekanis sebagai peristiwa
multifaktorial selama rentang kehidupan individu. Tujuan kajian literatur ini
adalah untuk membahas faktor-faktor yang relevan yang terkait dengan kesehatan
pasien, gigi dan dokter gigi yang dapat menyebabkan RCT yang berhasil.

Kata kunci: kesuksesan; kegagalan; hasil; periodontitis apikal; penyembuhan

PENDAHULUAN
Kesuksesan adalah hasil yang diharapkan setelah perawatan saluran akar
(RCT), terlepas dari kondisi klinisnya. Namun, memprediksi keberhasilan
biasanya memerlukan adopsi referensial atau kriteria, dan mengandaikan bahwa
pasien itu sehat. Diperkirakan bahwa RCT harus dipertimbangkan selesai saat gigi
yang dirawat dan fungsinya secara permanen (1). Kesuksesan klinis RCT dapat
dianalisis berdasarkan sudut pandang yang berbeda, dengan nilai spesifik yang
melibatkan dokter gigi, pasien atau gigi itu sendiri. Referensi untuk dokter gigi
adalah nilai gejala (tidak adanya keluhan - tidak adanya rasa sakit), nilai gambar
(ruang saluran akar yang benar-benar penuh tanpa bukti peradangan periapikal),
dan nilai kondisi klinis (gigi yang dilakukan perawatan dengan baik ).
Keterampilan dokter gigi sangat penting untuk menafsirkan secara benar fitur
radiografi dan menetapkan hipotesis diagnostik. Bagi pasien, nilai gejala (tidak
nyeri) sangat penting. Selain itu, keberhasilan RCT dikaitkan dengan aspek
prediktif yang menghilangkan kebutuhan intervensi dan menetapkan kesimpulan
perawatan . Keberhasilan untuk gigi itu sendiri dikaitkan dengan tidak adanya
penyakit (infeksi saluran akar atau peradangan periapikal).
Kehidupan gigi yang dirawat secara endodontik menyiratkan bahwa
peristiwa biologis dan mekanika memiliki sifat multifaktor dan tidak dapat dilihat
secara terpisah. Idealnya, diharapkan bisa mempertahankan kemungkinan jumlah
gigi paling banyak sampai akhir hayat. RCT yang berhasil mencegah rasa sakit,
periodontitis apikal (AP) dan kehilangan gigi, namun ini adalah tantangan nyata
karena beberapa kondisi klinis dapat berkontribusi, sendiri atau kombinasi, untuk
prognosis yang buruk, yaitu perforasi saluran akar, lecet berlebihan, lesi
endodontik dan periodontal, akar fraktur, biofilm periapikal, cedera gigi traumatis,
fraktur instrumen, AP, resorpsi akar, dll.
Kondisi sistemik dan periodontal harus diperiksa dengan seksama sebelum
RCT. Diagnosis preoperatif jaringan pulpa gigi dan / atau periapikal merupakan
referensi penting untuk menetapkan prognosis kasus. Kesehatan dokter gigi
merupakan aspek manusia yang sering terbengkalai dan juga bisa menjadi faktor
risiko terjadinya kesalahan prosedural intraoperatif. Kesalahan manusia dapat
dikaitkan dengan stres, kondisi kerja, dan kurangnya perhatian, perencanaan yang
memadai dan pengetahuan teknologi baru yang memadai. Renouard dan Charrier
(2) membahas beberapa faktor manusia yang dapat menyebabkan kecelakaan dan
melaporkan bahwa sejauh interaksi antara individu dan lingkungan kerja,
kesalahan dapat dikaitkan dengan orang lain (sumber daya manusia), teknologi
(perangkat keras), dokumentasi (perangkat lunak ) dan lingkungan.
Tujuan kajian literatur ini adalah untuk membahas faktor-faktor yang
relevan yang terkait dengan kesehatan pasien, gigi dan dokter gigi yang dapat
menyebabkan RCT yang berhasil. Tabel 1 menyebutkan faktor penentu yang
terkait dengan kesehatan individu, gigi dan profesional yang harus diamati secara
hati-hati untuk RCT yang berhasil.
Tabel 1. Faktor penentu yang terkait dengan kesehatan individu, gigi dan
profesional yang harus diperhatikan secara seksama untuk keberhasilan RCT.
Penentu yang terkait dengan individu - Usia pasien
- Kesehatan mulut (penyakit periodontal)
- Kesehatan sistemik (penyakit sistemik)
- Kolaborasi pasien (tingkat pengetahuan pasien tentang pentingnya kesehatan
dan RCT)
Penentu yang terkait dengan gigi
- Diagnosis jaringan pulpa gigi dan / atau periapikal sebelumnya ke RCT
- Morfologi gigi (kelompok gigi - anterior, premolar dan molar, gangguan
perkembangan gigi)
- Perencanaan RCT
- Waktu, perpanjangan dan jenis proses infeksi
- Memahami proses desinfeksi, pemilihan agen antimikroba (larutan irigasi,
saus intrasaluran akar , bahan pengisi, kualitas restorasi koroner)
- RCT (ruang saluran akar terisi penuh, dengan bahan pengisi yang berakhir 1-2
mm dari puncak radiograf, overfilling, perforasi akar, fraktur instrumen, lesi
endoperiodontal, cedera gigi traumatis)
- Jenis restorasi (resin komposit, restorasi logam, protesa kesatuan dengan atau
tanpa pasak intraradikuler, rehabilitasi gigi ekstensif)
- Kontrol dan lamanya ketahanan RCT
- Seleksi kasus dan konsumsi
Faktor penentu berhubungan dengan profesional
- Stres
- Lingkungan kerja
- Kurang perhatian
- Kurangnya perencanaan
- Domain teknologi baru
- Kemampuan teknis dan pengetahuan (tingkat akademik - siswa, dokter umum,
spesialis, spesialis berpengalaman, profesor)

Nilai Diagnosis
Menetapkan diagnosis yang benar sangat penting untuk merencanakan
prosedur klinis. Prognosis yang baik di RCT bergantung pada tingkat pengalaman
dan keterampilan ilmiah endodontis. Tantangannya adalah mengatasi morfologi
saluran akar yang kompleks, menetralkan patogenisitas mikroba terlepas dari
jenis dan lamanya infeksi, dan mengganggu biofilm bakteri. Kemampuan host
(immune response) sangat mendasar dalam proses ini.
Pulpal atau peradangan periapikal biasanya dikenali oleh konsekuensi dari
serangan jaringan. Tujuan utama terapi saluran akar adalah pengangkatan agen
penyebab, kimia, mekanik dan fisik agen penyebab. Selama diagnosis, penting
untuk mengenali kondisi klinis yang dapat menyebabkan respons jaringan, seperti
karies gigi, nyeri, radang, infeksi primer, infeksi sekunder, AP simtomatik /
asimtomatik, abses periapikal dengan / tanpa saluran sinus, terbuka / tertutup,
riwayat cedera gigi traumatis.
Mengetahui faktor klinis yang terkait dengan nyeri pulpa dan periapikal
dapat memberikan informasi penting untuk merencanakan strategi terapeutik dan
memprediksi hasil RCT. Diagnosis nyeri pulpa yang paling sering dikaitkan
dengan pulpitis simtomatik dan pulpalgia hiperreaktif, dan nyeri periapikal yang
paling sering adalah gejala AP yang menular. Diagnosis endodontik dan faktor
lokal yang terkait dengan nyeri pulpa dan periapikal menunjukkan bahwa faktor
klinis penting pada nyeri pada kamar pulpa yang masih tertutup dan karies, dan
nyeri periapikal adalah ruang pulpa yang terbuka (3).
Memahami kondisi klinis umum (kesehatan sistemik pasien) dan kondisi
klinis gigi lokal lebih menyukai kesan pertama untuk memprediksi kemungkinan
hasil RCT. Dampak usia pasien, status merokok, perawatan awal versus
penarikan kembali, sistem saluran akar yang terpapar kontaminasi saliva sebelum
perawatan, dan jenis instrumentasi pada hasil RCT baru-baru ini dievaluasi (4).
Integritas sistem kekebalan nonspesifik pasien, yang telah terbengkalai dalam
penyelidikan sebelumnya, adalah prediktor signifikan untuk hasil perawatan
endodontik, dan harus mendapat lebih banyak perhatian. Status kekebalan pasien,
dan kualitas pengisian akar menunjukkan pengaruh yang besar pada hasil RCT
dalam studi kohort (4).
Beberapa penyakit non-endodontik menunjukkan kasus AP yang khas.
Diagnosis banding penyakit asal non-endodontik dan endodontik harus selalu
dilakukan dengan hati-hati. Gambar radiolusen atau radiopak di daerah
mandibular atau rahang atas yang mengelilingi akar apeks dapat menjadi pertanda
penyakit non-endodontik, dan mungkin salah didiagnosis sebagai AP (5-7).

Infeksi Saluran Akar dan Konsekuensinya

Peradangan periapikal merupakan respons pertahanan biologis alami, yang
disebabkan oleh beberapa agen etiologi. Model respons inflamasi serupa di bagian
lain organisme. Intensitas peradangan periapikal dan / atau infeksi dapat
menunjukkan diagnosis dan pilihan perawatan . Cedera traumatis atau infeksi
pada pulpa gigi mampu menghasilkan konsekuensi berbahaya di daerah
periapikal. Infeksi pulpa gigi memobilisasi mikroorganisme untuk berkembang
secara apikal, untuk menyerang dan menjajah jaringan periapikal. Periode waktu
proses infeksi tidak dapat diprediksi. Mikroorganisme dengan karakteristik yang
berbeda (struktural, metabolik dan patogen) mencapai daerah periapikal
merangsang respon inflamasi dan imunologis. Pertahanan organik dan tingkat
virulensi mikroorganisme membentuk beberapa jenis perubahan periapikal dan
potensi infeksinya (8,9).
Beberapa tanda merupakan bukti kuat potensi patogen untuk dinetralisir
oleh strategi terapeutik, seperti gigi dengan saluran akar yang tetap terbuka untuk
beberapa lama dan lebih menyukai invasi dan kolonisasi oleh spesies bakteri yang
berbeda, atau adanya saluran sinus, yang bekerja sama dengan invasi dan
pengembangan biofilm bakteri terstruktur.
Partisipasi dari kompleks bakteri dalam proses bubur kertas dan agresi
periapikal telah dibahas secara menyeluruh dalam beberapa penelitian (8-17).
Sundqvist and Figdor (13) melaporkan bahwa infeksi pada saluran akar
bukanlah kejadian acak. Jenis dan campuran mikrobiota bakteri berkembang
sebagai respons terhadap lingkungan sekitar. Spesies yang membentuk infeksi
saluran akar persisten dipilih oleh sifat fenotipik yang mereka bagi dan yang
sesuai dengan lingkungan yang dimodifikasi. Nair (8) telah mendefinisikan
patogenisitas sebagai kemampuan mikroba untuk menghasilkan penyakit dan
virulensi; itu adalah kapasitas relatif mikroba yang menyebabkan kerusakan pada
host (17). Setiap mikroba aktif secara metabolik yang hidup di saluran akar
memiliki potensi untuk berpartisipasi dalam peradangan jaringan periapikal.
Spesies individu dalam mikrobiota endodontik mungkin bersifat virulensi rendah,
namun kelangsungan hidup mereka di saluran akar nekrotik dan sifat patogen
dipengaruhi oleh kombinasi beberapa faktor. Mereka termasuk kemampuan untuk
membangun biofilm, berinteraksi dengan mikroorganisme lain dalam biofilm dan
mengembangkan kemitraan yang bermanfaat secara sinergis, kemampuan untuk
mengganggu dan menghindari pertahanan host, pelepasan lipopolisakarida dan
modulin mikroba lainnya, dan sintesis enzim yang merusak jaringan inang ( 8,10-
12,16,17).
Etiologi penyakit pasca perawatan pada endodontik dikaitkan dengan
faktor etiologi mikroba (infeksi intraradicular dan extraradicular - bakteri, jamur);
dan faktor etiologi non-mikroba (endogenous - kista sejati; eksogen - reaksi tubuh
asing) (9-12,16). Menurut Nair (8,10-12,16), penting untuk mempertimbangkan
infeksi ekstraradicular yang terjadi dengan: (a) memperburuk lesi AP, (b)
actinomycosis periapikal, (c) berhubungan dengan potongan dentin akar yang
terinfeksi yang dipindahkan ke periapex selama instrumentasi saluran akar atau
terputus dari sisa akar dengan resorpsi apikal hebat dan (d) kista periapikal yang
terinfeksi, terutama pada kista saku periapikal dengan rongga terbuka ke saluran
akar.
Agen etiologi lainnya juga harus berkorelasi sebagai penyerang potensial
periapikal. Peradangan periapikal dapat terjadi karena respon pertahanan alami
terhadap over-instrumentasi, over-irigasi atau overfilling (18-22). Persiapan
saluran akar dan obturasi harus dibatasi pada saluran akar utama jika tidak ada
bukti yang bertentangan dengan protokol terapeutik ini.
Strategi Operasional yang Mungkin Mengganggu Keberhasilan
Apical Limit, Apical Enlargement
Kualitas persiapan saluran akar dan pengisian dan penutupan koronal
merupakan faktor penting untuk mencapai tingkat keberhasilan yang tinggi,
bahkan di saluran akar yang terinfeksi. Fakta ini memperkuat konsep
menghilangkan ruang kosong yang bisa menampung mikroorganisme (8,9,23,24).
Keunggulan RCT dikaitkan dengan proses desinfeksi, yang melibatkan
pemindahan mikroorganisme dari sistem saluran akar dengan mengosongkan,
membersihkan dan memperbesar / membentuk, dikombinasikan dengan
penggunaan terapi antibakteri (8,9,16,23,25,26). Berdasarkan kebutuhan untuk
mengendalikan mikrobiota dari saluran akar yang terinfeksi, beberapa aspek
diperlukan dalam protokol terapeutik. Dengan demikian, batas apikal
instrumentasi dan obturasi harus didiskusikan, penentuan tingkat pembesaran
apikal (diameter anatomis) dan kemanjuran antibakteri obat intrasaluran akar
pada infeksi saluran akar.
Beberapa penelitian melaporkan bahwa persiapan saluran akar dan obturasi
dari puncak radiografi dikaitkan dengan prognosis yang lebih baik (18-22).
Karakterisasi klinis morfologi apikal sangat kompleks. Tingkat akar isthmuses
dan frekuensinya tidak mewakili sebagai standar (9,27). Konstriksi apikal dan
foramen apikal bukanlah tonjolan anatomis yang dapat diandalkan untuk panjang
obturasi pada ujung apikal, dan penggunaannya untuk menghitung panjang
obturasi dapat menyebabkan luka pada jaringan apikal dan periapikal (28). Atas
dasar prinsip biologis dan klinis, instrumentasi dan obturasi tidak boleh
melampaui foramen apikal (18-22,27-33).
Diskusi yang sering dilakukan dalam terapi endodontik, yang dilaporkan
oleh Ricucci (30) dan Ricucci dan Langeland (31) menyangkut batas apikal
instrumentasi dan obturasi. Hasil studi longitudinal, pengetahuan anatomi dasar
dari apikal sepertiga saluran akar, dan reaksi pulpa histologis terhadap
perkembangan karies, menunjukkan adanya sisa pulpa apikal yang vital, bahkan
dengan adanya lesi periapikal. Wu dkk. (29) melaporkan bahwa prinsip biologis
dan klinis setelah pulpektomi penting yang mencapai tingkat keberhasilan
tertinggi dicapai saat prosedur berakhir 2-3 mm dari puncak radiografi. Bila ada
nekrosis pulpa, bakteri dan produk sampingannya serta sisa dentin yang terinfeksi
mungkin tetap berada di bagian saluran akar yang paling apikal, dan iritan ini
membahayakan penyembuhan apikal. Dalam kasus ini, tingkat keberhasilan
tertinggi dicapai saat obturasi berakhir pada 0-2 mm dari puncak radiografi. Bila
lebih pendek dari 2 mm dari atau di luar puncak radiografi, tingkat keberhasilan
untuk saluran akar yang terinfeksi kira-kira 20% lebih rendah daripada yang
ditemukan untuk pengisian akar yang berakhir 0-2 mm dari puncak. Tinjauan
sistematis (32,33) juga menunjukkan bahwa tingkat keberhasilan yang lebih tinggi
dicapai bila obturasi pendek dari apeks (obturasi saluran akar 1-2 mm dari apeks).
Dengan demikian, bahan pengisi harus tetap terbatas pada saluran akar dan
tidak ada kehadirannya di luar puncak yang dibenarkan. Adalah tepat untuk
mengingatkan bahwa banyak luka tampak AP, tapi itu tidak berarti sebenarnya.
Tingkat pembesaran saluran akar dan potensi aksi proses desinfeksi
mencerminkan efektivitas strategi antimikroba. Perkiraan diameter anatomis
saluran akar sebelum pembesaran harus dipertimbangkan (34,35). Banyak
instrumen tidak menyentuh semua dinding saluran akar (36). Dengan demikian,
pengosongan saluran akar dan pembesaran merupakan tindakan penting untuk
pengendalian antimikroba (35).
Proses pembersihan
Salah satu tantangan dalam RCT adalah menemukan bagaimana cara
membersihkan daerah-daerah genting yang menyimpan mikroorganisme, yang
pada gilirannya mencegah aksi instrumen biofilm bakteri.
Khasiat antimikroba dari obat intrasaluran akar pada biofilm bakteri masih
belum dikonfirmasi (24,26,37,38). Nair dkk. (37) melaporkan pentingnya dan
perlunya penerapan tindakan chemomechanical non-antibiotik secara ketat untuk
mengganggu biofilm dan mengurangi muatan mikroba intraradikular ke tingkat
serendah mungkin untuk memastikan prognosis jangka panjang yang paling
menguntungkan untuk perawatan saluran akar yang terinfeksi. .
Pemilihan kontrol mikroba yang efektif di saluran akar yang terinfeksi
memerlukan pengetahuan terperinci tentang mikroorganisme yang bertanggung
jawab atas patologi pulp dan periapikal yang terkait dengan pemahaman
mekanisme tindakan zat antimikroba (39,40). Keberhasilan RCT yang terinfeksi
dapat dipengaruhi oleh beberapa lingkungan klinis, seperti suspensi planktonik,
adanya biofilm, waktu dan jenis infeksi, respons inang, dan protokol terapi
antibakteri yang efektif.
Solusi irigasi diperlukan selama persiapan saluran akar karena membantu
membersihkan saluran akar, melumasi file, membuang kotoran, dan memiliki efek
pembasmian antimikroba dan jaringan, tanpa merusak jaringan periapikal.
Pemilihan irrigant ideal bergantung pada aksinya terhadap mikrobiota saluran
akar dan efek biologis pada jaringan periapikal (24,25,40). Beberapa larutan
pengairan telah dipertimbangkan untuk mengurangi infeksi endodontik dan
berkontribusi pada disinfeksi saluran, termasuk: senyawa halogen (sodium
hipoklorit), klorheksidin, deterjen (anionik, kationik), agen pengkelat (EDTA,
asam sitrat), MTAD, air ozonasi, cuka apel. Namun, sampai sekarang, sodium
hipoklorit dan klorheksidin adalah agen antimikroba yang paling sering
ditunjukkan untuk protokol perawatan melawan infeksi endodontik dan
periodontal (24,25,40).
Efek antimikroba natrium hipoklorit dengan kontak langsung dengan E.
faecalis terjadi setelah 2 menit (25). Kultur positif mikroorganisme yang
mengikuti penerapan larutan pengairan (ozonated water, ozon gas, sodium
hipoklorit 2,5%, klorheksidin 2%) selama 20 menit menegaskan ketidakmampuan
mereka untuk mensterilkan saluran akar manusia yang terinfeksi (24). Jadi, bila
obat tidak mencapai target mikroorganisme, potensi pembunuhannya tidak dapat
dikenali. Oleh karena itu, tidak dapat disebutkan apakah strain mikroba resisten
terhadap satu atau obat lain. Dalam kasus ini, kemungkinan mikroorganisme
mampu bertahan, menyesuaikan dan mentolerir kondisi ekologis kritis.
Dengan arah yang sama, sifat kalsium hidroksida berasal dari disosiasi
menjadi ion kalsium dan hidroksil dan aksi ion-ion ini pada jaringan dan bakteri
menjelaskan sifat biologis dan antimikroba dari zat ini (39). Dengan demikian,
ditunjukkan bahwa kalsium hidroksida menginduksi pengendapan jembatan
jaringan keras pada jaringan ikat pulpa dan periodontal (41-44). Tindakannya
pada jaringan ikat (jaringan pulpa dan periodontal) mengungkapkan kemampuan
untuk merangsang mineralisasi, dari keterlibatan alkalin fosfatase dan fibronektin
yang signifikan (39-46).
Ada pelepasan ion hidroksil dari kalsium hidroksida, yang mampu
mengubah integritas membran sitoplasma bakteri melalui efek toksik yang
dihasilkan selama pemindahan nutrisi atau oleh penghancuran fosfolipid asam
lemak tak jenuh. Pengaruh pH mengubah integritas membran sitoplasma akibat
cedera biokimia terhadap komponen organik (protein, fosfolipid) dan
pengangkutan nutrisi. Pemeliharaan konsentrasi ion hidroksil yang tinggi dapat
mengubah aktivitas enzimatik dan memberikan inaktivasinya (39). Selain itu,
proses penyembuhan pada gigi dengan AP setelah RCT dalam dua pertemuan
dengan penggunaan pasta kalsium hidroksida menunjukkan status jaringan
periapikal yang lebih baik (dengan penghalang mineral) (43-44)
Kehadiran biofilm pada sistem saluran akar merupakan tantangan tersendiri
bagi hasil RCT (26,37). Partisipasi aktif aksi mekanis instrumen endodontik
dikombinasikan dengan strategi antimikroba tampaknya sangat penting untuk
mengurangi infeksi saluran akar.

Kriteria keberhasilan RCT

Perkiraan prognosis RCT harus dikaitkan dengan kriteria untuk memahami
keberhasilan. Aspek ini menyiratkan dalam mengevaluasi hasil berdasarkan
pemantauan longitudinal, yang memerlukan standar. Kriteria keberhasilan RCT
dan prevalensinya harus dievaluasi secara rutin. Di antara karakteristik klinis dan
radiografi kegagalan RCT sering diamati adanya gejala (nyeri) dan / atau adanya
area radiolusen periapikal.
AP adalah konsekuensi dari infeksi sistem saluran akar, yang dapat
melibatkan tahap peradangan progresif dan perubahan struktur tulang periapikal,
yang mengakibatkan penyerapan zona yang diidentifikasi sebagai radiolusen
dalam radiografi (12).
Kegagalan RCT mungkin melibatkan faktor mikroba dan non-mikroba,
seperti yang telah dibahas sebelumnya (9-12,16). Tingkat kegagalan yang tinggi
dikaitkan dengan gigi yang dirawat secara endodontik yang terkait dengan AP,
dan gigi yang tidak dirawat dengan benar setelah RCT (18-22,27,47-49).
Dengan demikian, perhatian mutlak harus diberikan untuk menetapkan
kriteria untuk menentukan keberhasilan. Pada kasus ini, kehidupan perawatan
endodontik gigi mungkin bergantung pada waktu dan usia individu. Dalam sebuah
analisis prospektif, gigi yang dirawat secara endodontik diperkirakan akan tetap
ada sepanjang kehidupan individu. Analisis keberhasilan RCT melibatkan
pembalikan proses inflamasi / infeksius, tidak ada gejala, pulih dengan baik,
berfungsi dan tidak ada bukti radiolusen periapikal. Penting untuk diketahui
bahwa sepanjang kehidupan manusia, beberapa penyakit dapat berkembang dan
berdampak pada kesehatan mereka. Kebetulan, infeksi atau infeksi ulang mungkin
timbul beberapa saat setelah RCT.
Untuk mengkarakterisasi hasil dari gigi yang dirawat secara endodontik
dengan pulp vital (pulp sehat atau meradang), pulp yang terinfeksi, AP dan abses
periapikal, harus dipertimbangkan sejak kesimpulan RCT dan restorasi. Status
pulp dan jaringan periapikal sebelumnya dapat membantu dalam menafsirkan
kondisi klinis yang sebenarnya.
Strindberg (50) menggambarkan faktor klinis dan radiografi penting yang
terkait dengan keberhasilan dan kegagalan RCT. Sejumlah besar studi klinis telah
membahas penyebab kegagalan gigi yang dirawat secara endodontik dan prospek
prognosis dalam penafsiran (50-75). Korelasi kegagalan RCT dengan saluran akar
yang terinfeksi terbukti dalam beberapa kondisi (1,3,8-20,24-27,35-40,47-75).
Secara tradisional, tiga aspek dikaitkan dalam analisis keberhasilan RCT -
karakteristik klinis, radiografi dan mikroskopis. Dalam konteks klinis, dua aspek
ini biasanya memandu proses pengambilan keputusan: sejarah klinis (gejala -
tidak adanya, sensitivitas, ketidaknyamanan dan / atau rasa sakit; pemeriksaan
fisik - normalitas; edema, fistula, mobilitas berlebihan) dan interpretasi gambar
(tanda kesehatan periapikal; radiolusen tulang periapikal).
Aspek klinis dan radiografi yang berhubungan secara konvensional dengan
kegagalan RCT meliputi nyeri, AP dan / atau saluran sinus, pembengkakan. Kasus
keraguan tentang keberhasilan atau kegagalan melibatkan fase transisi dan definisi
kriteria dapat dipaksakan oleh keterbatasan ujian klinis atau pencitraan yang
digunakan. Kesuksesan klinis dan keheningan klinis adalah aspek yang berbeda
untuk dianalisis. Kegagalan klinis dapat terjadi atau tidak berupa gejala (nyeri).
Dalam pengertian ini, AP tidak dapat diidentifikasi dengan tepat oleh
radiografi periapikal saja. Profesional berpengalaman memiliki banyak sumber
daya untuk mengidentifikasi agen yang bertanggung jawab atas kegagalan
tersebut. Terlepas dari keterampilan dokter gigi, diagnosis nyeri odontogenik
harus selalu mengikuti protokol yang akurat, karena rasa sakit yang dirasakan oleh
pasien mungkin tidak berhubungan langsung dengan gigi yang dirawat dengan
baik atau buruk.
 Berbagai faktor dapat mempengaruhi kelangsungan hidup gigi, seperti
karies gigi, penyakit periodontal dan RCT. Prevalensi gigi yang dirawat secara
endodontik yang terkait atau tidak dengan AP telah diperiksa pada beberapa
populasi (1,48,49,61,72,73).
Mengenai prevalensi gigi yang dirawat secara endodontik pada orang
dewasa Brasil, sebuah penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa pada sampel
29.467 gigi, hanya 6.313 (21,4%) yang mendapat perawatan (73). RCT paling
sering terjadi pada gigi premolar dan molar rahang atas, sedangkan gigi seri
rahang bawah menunjukkan prevalensi paling rendah. Sebagian besar gigi yang
dirawat secara endodontik ditemukan pada orang berusia 46 sampai 60 tahun
(47,6%) dan prevalensinya meningkat seiring bertambahnya usia pada rentang ini.
Wanita (61,9%) menunjukkan prevalensi gigi yang lebih tinggi dengan tambalan
akar dibanding laki-laki.
Sebanyak 1.372 radiografi periapikal gigi yang dirawat secara endodontik
oleh siswa pascasarjana dievaluasi (1). Prevalensi AP secara signifikan lebih
tinggi pada gigi dengan perawatan endodontik yang buruk (66,3%) dibandingkan
gigi dengan pengisian saluran akar yang memadai (16,5%). Prevalensi AP juga
lebih tinggi pada gigi dengan restorasi koroner yang buruk (52,1%) dibandingkan
gigi dengan pemulihan koroner yang adekuat (30,1%). Berdasarkan radiografi
periapikal, prevalensi AP rendah bila dikaitkan dengan kualitas teknis RCT yang
tinggi.
Dalam ilmu kesehatan, seperti endodontik, berbagai kemajuan diterapkan
pada praktik klinis. Penilaian terapeutik perawatan gigi dengan tomografi dihitung
dengan ciri kemajuan informasi yang masuk akal dalam kesehatan (76,77).
Kontribusi ini dapat diterapkan pada perencanaan, diagnosis, proses terapeutik
dan prognosis beberapa penyakit. Kemajuan teknologi yang terus berlanjut
memungkinkan pengembangan tomography terkomputasi cone beam (CBCT)
(78,79), yang telah memperluas banyak perspektif untuk diterapkan di berbagai
area penelitian dan kedokteran gigi klinis (80-89). Sumber daya pencitraan telah
digunakan secara rutin sebelum, selama dan setelah perawatan gigi. Gambar
radiografi konvensional memberikan rendisi dua dimensi dari struktur tiga
dimensi, yang dapat menyebabkan kesalahan interpretasi. Lesi periapikal berasal
dari endodontik mungkin ada namun tidak terlihat pada radiografi 2D
konvensional (80-84).
Keakuratan diagnosa merupakan faktor penting bagi kesuksesan.
Manajemen gambar CBCT yang benar dapat mengungkapkan kelainan yang tidak
dapat dideteksi dalam radiografi periapikal dan dapat meningkatkan perencanaan
dan perawatan yang lebih dapat diprediksi (80-84). Kemungkinan pendekatan
membaca peta dengan gambar CBCT mengurangi masalah yang berkaitan dengan
kondisi evaluasi yang sulit yang memerlukan perawatan khusus selama diagnosis
(84).
Estrela dkk. (82) mengevaluasi keakuratan CBCT dibandingkan dengan
radiografi periapikal dan panoramik dalam identifikasi AP. Mengingat
keterbatasan radiografi periapikal untuk memvisualisasikan AP, tinjauan terhadap
studi epidemiologi harus dilakukan dengan mempertimbangkan kualitas aspek
periapikal yang disediakan oleh gambar CBCT. Ini pasti akan mengurangi
pengaruh penafsiran radiografi, dengan kemungkinan yang kurang untuk
diagnosis negatif palsu. Prevalensi AP pada gigi yang dirawat secara endodontik,
saat membandingkan radiografi panoramik dan periapikal dan gambar CBCT,
masing-masing 17,6%, 35,3% dan 63,3%. Perbedaan yang cukup besar dapat
diamati di antara metode pencitraan yang digunakan untuk mengidentifikasi AP.
AP diidentifikasi dengan benar pada 54,5% kasus dengan radiografi periapikal
dan 27,8% kasus dengan radiografi panoramik. Perubahan sensitivitas minor
ditemukan pada kelompok gigi yang berbeda, kecuali gigi seri pada radiografi
panoramik. Analisis ROC menunjukkan bahwa AP benar diidentifikasi dengan
metode konvensional dalam stadium lanjut. CBCT terbukti merupakan metode
diagnostik yang akurat untuk mengidentifikasi AP. Wu dkk. (85) membahas
keterbatasan tinjauan sistematis yang telah diterbitkan sebelumnya yang menilai
hasil RCT. Persentase kasus yang tinggi dikonfirmasikan sehat oleh radiografi
yang menunjukkan AP pada CBCT dan oleh histologi. Pada gigi dimana ukuran
radiolusen yang kecil didiagnosis dengan radiografi dan dianggap mewakili
penyembuhan periapikal, pembesaran lesi sering dikonfirmasi oleh CBCT. Dalam
studi klinis, dua faktor tambahan mungkin telah berkontribusi lebih jauh pada
perkiraan hasil yang berhasil setelah perawatan saluran akar: (i) ekstraksi dan
perawatan ulang jarang dicatat sebagai kegagalan dan (ii) tingkat recall seringkali
lebih rendah dari 50%. Hasil perawatan saluran akar harus dievaluasi ulang dalam
studi longitudinal jangka panjang dengan menggunakan CBCT dan kriteria
evaluasi yang lebih ketat.
Karakteristik hasil klinis dan pencitraan dari RCT meliputi: keberhasilan
(aspek klinis - tidak adanya rasa sakit; gigi dengan restorasi definitif dan fungsi
masticatory; aspek pencitraan - tidak adanya radiolusen periapikal); kegagalan
(aspek klinis - adanya rasa sakit, ketidaknyamanan, gigi dengan restorasi
sementara atau definitif; adanya pembengkakan; saluran sinus; aspek pencitraan -
adanya radiolusen periapikal); Keraguan (situasi klinis antara - dalam kasus ini
mungkin atau tidak menyajikan sejarah yang melibatkan rasa sakit atau
ketidaknyamanan, terkait dengan citra AP yang tidak meyakinkan).
Jika ragu, penting untuk mendiskusikan kasus klinis dengan profesional
yang lebih berpengalaman, karena dalam beberapa kasus tidak mudah untuk
menentukan diagnosis banding penyakit asal non-endodontik dan endodontik.
Berbagai gambar radiolusen dapat dikaitkan dengan apeks, tanpa penyakit asal
mikroba dan dapat disalahartikan sebagai AP (5-7). Waktu untuk memulai
perawatan juga merupakan faktor kunci untuk menentukan keberhasilan atau
kegagalan. Kemungkinan pembacaan peta di gambar CBCT meminimalkan
beberapa masalah yang berkaitan dengan diagnosis kompleks, terutama dalam
kasus yang meragukan. Bueno dkk. (84) menyarankan strategi membaca peta
untuk mendiagnosis perforasi akar di dekat posko intrusial logam dengan
menggunakan CBCT. Sebuah strategi untuk meminimalkan artefak logam pada
perforasi akar yang terkait dengan pos intrasal adalah untuk mendapatkan
potongan aksial berurutan dari masing-masing akar, dengan protokol navigasi
gambar dari koronal ke apikal (atau dari apikal ke coronal), dengan irisan aksial
0,2 mm / 0,2 mm. Pembacaan peta ini memberikan informasi berharga yang
menunjukkan visualisasi dinamis ke arah komunikasi antara saluran akar dan
ruang periodontal, yang terkait dengan area radiolusen, menunjukkan perforasi
akar.
Kesalahan prosedural operasional (OPE) dapat terjadi mewakili faktor risiko
yang dapat membahayakan gigi (86,87). Kesalahan mencirikan kecacatan,
ketidakpatuhan protokol terapeutik dan rendahnya pengetahuan yang melibatkan
prinsip endodontik. Kehadiran yang kurang pasti mungkin bertanggung jawab atas
konsekuensi dan sekuel yang parah, yang mengganggu prognosis, dan dapat
menyebabkan pertanyaan yudisial yang serius (89). Silva dkk. (89) mendeteksi
OPE pada gigi dan implan gigi yang dirawat secara endodontik, menggunakan
gambar CBCT. Pada gigi yang dirawat secara endodontik, OPE termasuk
underfilling, overfilling, dan perforasi akar; OPE pada implan gigi adalah
eksposur benang, kontak dengan struktur anatomis, dan kontak dengan gigi yang
berdekatan. Pelimpahan overfilling, overfilling, dan root terdeteksi masing-
masing pada 33,5%, 8% dan 4,5% gigi. Implan gigi dengan eksposur benang,
kontak dengan struktur anatomi yang penting dan kontak dengan gigi yang
berdekatan terlihat pada masing-masing 37,5%, 13% dan 6,5% kasus. OPE
terdeteksi pada gigi yang dirawat secara endodontik dan implan gigi, dan
underfilling dan eksposur benang adalah kejadian yang paling sering terjadi.
Perpanjangan perawatan di gigi dengan indikasi ekstraksi bisa berupa
implan gigi. Masalah penggantian struktur biologis dengan bahan biokompatibel
membutuhkan perawatan dan indikasi yang tepat. Informasi tentang kriteria dan
tingkat keberhasilan pada gigi yang dirawat secara endodontik dan implan gigi
sangat penting.
Torabinejad dkk. (90) dianalisis dengan artikel klinis tinjauan sistematis
yang membahas keberhasilan dan kegagalan RCT non-bedah, dan menetapkan
tingkat bukti pada penelitian ini. Tampaknya beberapa studi tingkat tinggi telah
diterbitkan dalam empat dekade terakhir terkait dengan keberhasilan dan
kegagalan terapi saluran akar nonsurgical. Data yang dihasilkan oleh penelusuran
ini dapat digunakan dalam penelitian selanjutnya untuk menjawab pertanyaan dan
menguji hipotesis yang relevan dengan hasil penanganan saluran akar nonsurgical.
Saat ini sains endodontik menjanjikan mengingat semua pengetahuan yang
diperoleh selama beberapa tahun terakhir (91). Teknologi baru seperti CBCT
mempengaruhi kualitas diagnosis, perencanaan, terapi dan kontrol longitudinal.
Berbagai macam instrumen endodontik untuk persiapan saluran akar yang lebih
aman diperkenalkan pada endodontik. Beberapa kemajuan ini berkontribusi pada
revisi konsep, dan untuk menentukan penyesuaian terhadap protokol perawatan .
Estrela dkk. (82) menyarankan tinjauan studi epidemiologi mengingat batas
radiografi periapikal dan akurasi untuk memvisualisasikan AP dengan pencitraan
CBCT. Wu dkk. (85) dalam fungsi dari keterbatasan tinjauan sistematis
sebelumnya yang mengevaluasi hasil RCT, mempertimbangkan kebutuhan untuk
mengevaluasi kembali hasilnya dalam studi longitudinal dengan menggunakan
CBCT dengan kriteria evaluasi yang ketat. Satu kekhawatiran dibahas pada
pertemuan di bidang endodontik dan dalam beberapa penelitian baru-baru ini (80-
86) berkaitan dengan angka keberhasilan yang terlalu tinggi dalam RCT.
Bergantung pada pengetahuan dan keterampilan dokter gigi untuk
menafsirkan gambar CBCT, persentase kesalahan dan kegagalan yang lebih tinggi
pada RCT dapat diidentifikasi. Kemungkinan pemetaan peta pada pemindaian
CBCT dapat mengkarakterisasi realitas struktur multidimensional, dengan
mengetahui informasi kehadiran, ketiadaan atau regresi AP yang tepat. Kehidupan
gigi yang dirawat secara endodontik menyiratkan pemahaman hasil biologis dan
mekanis sebagai peristiwa multifaktorial, selama rentang kehidupan individu.
UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis menolak adanya benturan kepentingan yang terkait dengan
penelitian ini. Studi ini didukung sebagian oleh hibah dari Dewan Nasional untuk
Pengembangan Ilmiah dan Teknologi (CNPq grant 306394 / 2011-1 sampai C.E.).