Anda di halaman 1dari 7

BAB III

LAPORAN KASUS

1.1. Identitas Pasien

Nama : Tn. A

Tanggal lahir : 17 Januari 1957


Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Cenghay, RT 05/06, Rawa Bunga, Jatinegara,

Jakarta Timur

Pekerjaan : Pegawai Pabrik (mekanik)

Agama : Islam

Diagnosa Medis : Hydropnemothorak Spontan Sekunder e.c TB


Paru
Tanggal Masuk RS Hermina : 5 Maret 2018
Tanggal Pindah RSUP Persahabatan : 12 Maret 2018

1.2. Riwayat Penyakit


a. Riwayat Perjalanan Penyakit
keluhan saat satu minggu pertama sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh
sesak nafas hilang timbul, tidak ada batuk dan demam, mengeluh nyeri dada kanan.
Tanggal 5 maret 2018, dipasang WSD di RS Hermina dan dirawat 6 hari. Pasien juga
diberikan OAT selama 5 hari. Kemudian dirujuk ke RSUP Persahabatan 12 maret
2018 karena paru belum berkembang. Tanggal 20 maret 2018 pasien mulai mendapat
penanganan fisioterapi.
b. Keluhan Utama
pasien mengeluh nyeri dada kanan (ditempat pemasangan WSD), sesak nafas
terutama saat tarik nafas dalam,cepat capek dan nyeri lambung
c. Riwayat Penyakit Dahulu

(+) Trauma pada shoulder sisi kanan

(-) DM
d. Riwayat Penyakit Sekarang
(+) Asam Lambung
(+) TBC
(+) Hipertensi
e. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

(-) TB

(-) Hipertensi

f. Riwayat Pengobatan :

Pasien memiliki riwayat TBC dan meminum OAT (Ketorolac, Ranitidin dan
Aprazdom) sejak dirawat di RS Hermina selama 5 hari kemudian dilakukan foto
thorax dengan hasil bayangan lusen avaskular di lateral/hemitoraks kanan dengan
kollaps paru di central. Terpasang WSD

g. Riwayat Gizi
- Nafsu makan berkurang
- Pola makan 3 x ½ porsi
- Jarang minum susu

h. Psikososial
1. Kognitif :
Pasien mampu menceritakan semua riwayat penyakitnya dari awal
2. Intrapersonal :
Pasien mempunyai semangat tinggi untuk melakukan terapi dengan baik, dan pasien
menerima kondisi tentang penyakitnya.
3. Interpersonal :
Pasien mampu bekerja sama dengan fisioterapi dan tenaga medis lainnya.
i. Riwayat sosial dan lingkungan
Pasien tinggal bersama istri dan anak perempuannya didaerah yang padat penduduk.
1.3. Pemeriksaan Fisioterapi (S)
a. Keluhan Utama : nyeri dada kanan atas saat tarik
nafas dalam
b. Sesak : Ada
c. Batuk : Tidak Ada
d. Dahak : Tidak Ada
e. Nyeri dada : Ada ( tarik nafas dalam sisi kanan), dengan nilai skala
nyeri 2 (VAS 10 cm)
f. Mengi : tidak ada
g. Penyakit penyerta lainnya : TB Paru

1.1 Pemeriksaan Fisioterapi (O)


a. Umum
Kooperatif : kooperatif
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Denyut nadi (HR) : 80 x/menit
RR : 21 x/menit
BMI= 17, 8 ( under weight )
IMT : TB = 164 cm
(Normal: 18,5-22,9)
BB = 48 kg

Saturasi O2 : Pre exercise 98%


Post exercise 96%

b. Khusus
1) Inspeksi
a. Inspeksi statis
 Depan
- Head : netral
- Shoulder : shoulder dextra lebih rendah
- Bentuk Thoraks: dextra lebih rendah
- Pengembangan Thoraks: asimetris
- Tepasang WSD dextra
 Samping
- Head : Forward head
- Shoulder : normal (tidak ada protraksi)
- Thorak : kifosis
- Tepasang WSD
 Belakang
- Head : netral
- Shoulder : dextra lebih rendah

b. Inspeksi dinamis
- Pola nafas : Takipneu
- Tipe nafas : Pernapasan Thorak
- Otot bantu nafas : ada
- Gerakan dada : asimetris
- Tremor : ada

2) Palpasi
- Spasme otot :
 M.Upper Trapezius
 M. Scalenus
- Gerak dada :
- Upper : dextra lebih tertinggal
- Midle : dextra lebih tertinggal
- Lower : dextra lebih tertinggal
Simpulan: terdapat gangguan pengembangan dada pada upper, midlle dan lower
thoraks dextra
- Nyeri tekan otot pernafasan : tidak ada
- Auskultasi (posisi duduk) : tidak ada suara napas tambahan (vesikuler)
3) Test Khusus

a. Ekspansi thorax
Inspirasi Ekspirasi Selisih Selisih normal
Upper 80cm 79cm 1 cm 2-3 cm
Middle 82 cm 80cm 2 cm 3-5 cm
Lower 81 cm 80 cm 1 cm 5-7 cm
Kesimpulan : Ada gangguan ekspansi thorax
b. Skala Borg: Nilai 3 ( sesak sedang)
c. Pemeriksaan penunjang
Foto thoraks: kesan terdapat pneumothorax paru dextra.
d. Analisa Gas Darah

Gas Darah Nilai Hasil Nilai normal

pH 7,371 7,38 – 7,42

pCO2 31,30 mmHg 38-42 mmHg

pO2 108,20 mmHg 75-100 mmHg

HCO3 18,30 mEq/L 22-28 mEq/L

CO2 14,30 mEq/L 22-32 mEq/L

Kesimpulan : Asidosis Metabolik

a. Problem Fisioterapi
a. Keterbatasan ekspansi thoraks
b. Nyeri dada (saat tarik napas dalam)
c. Spasme otot upper trapezius dan scalenus
d. Gangguan posture : kifosis
b. Faktor yang mempengaruhi
a. Faktor lingkungan
Tinggal dengan istri dan anak perempuannya di lingkungan yang padat penduduk dan
udara di lingkungan tempat kerja pasien yang banyak mengandung CO,Nitrogen
Oksida,Hidrokarbon dan senyawa yang berbahaya lainnya.
b. Faktor personal
Pasien adalah perokok berat

c. Diagnosa Fisioterapi

Activities
Diagnosa ICD X Structure and function Impairment Participants Restriction
Limitation
Hydroneumothoraks - Keterbatasan Ekspansi - Tidak dapat - Bekerja
Spontan Sekunder thoraks duduk lama - Ibadah
e.c - Nyeri dada - Tidak dapat
TB Paru - Spasme otot upper berjalan jauh
trapezius dan scalenus
- Gangguan postur
(kifosis)
- Penurunan endurance

d. Tujuan
Tujuan Jangka pendek :
a. Meningkatkan ekspansi thoraks
b. Mengurangi nyeri
c. Mengurangi spasme otot pernafasan
d. Mengoreksi postur
Tujuan Jangka panjang :
 Meningkatan kemampuan endurance

e. Rencana Tindakan
a. Breathing Control
b. Segmental Breathing
c. Koreksi Postur
d. Positioning
e. Latihan endurance
f. Tindakan
a. Breathing Control
Tujuan : membantu mengurangi sesak nafas saat istirahat dan kerja berlebihan
Frekuensi : di lakukan jika sesak
Intensitas & waktu : sesuai toleransi pasien
b. Segmental Breathing
Tujuan : mengurangi kerja otot bantu pernapasan, memperbaiki ventilasi,
memperbaiki pola napas
Frekuensi : 1x/hari
Intensitas dan waktu : sesuai toleransi pasien
c. Koreksi postur
Frekuensi : 1x/hari
Intensitas dan waktu : sesuai toleransi pasien
d. Positioning
Tujuan : mencegah terjadinya dekubitus akibat tirah baring lama
Frekuensi : setiap hari
Waktu : 2 jam sekali ganti posisi

e. Endurance : Jalan kaki


Tujuan : Meningkatkan kualitas kardiovaskular
Frekuensi : 1x/hari
Intensitas : sesuai toleransi pasien
Waktu : 10 menit

g. Home Program
a. Edukasi yang bersifat persuasif agar pasien menghindari faktor resiko
penyebab hydrppneumothoraks seperti polusi udara, rokok, dan pola hidup yang
tidak sehat.
b. Menginformasikan yang harus dilakukan jika timbul nyeri dada
(saat tarik nafas dalam).
c. Menganjurkan tekhnik koreksi postur secara mandiri sesuai yang telah
diberikan.
d. Menganjurkan untuk melakukan latihan dengan jalan kaki sesuai toleransi.

Anda mungkin juga menyukai