Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN MINI C EX

“Skizofrenia Paranoid”
Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepanitraan Klinik di Bagian
Ilmu Kedokteran Jiwa RSUD Banyumas

Dosen Pembimbing:
dr. Hilma Paramita, Sp.KJ

Disusun oleh :
Sri Nurhayati G4A016045

SMF ILMU KESEHATAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS
BANYUMAS

2018

1
LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN MINI C EX
“Skizofrenia Paranoid”

Untuk Memenuhi Seebagian Syarat Kepanitraan Klinik di Bagian


Ilmu Kedokteran Jiwa RSUD Banyumas

Telah disetujui dan dipresentasikan


pada tanggal: Mei 2018

Disusun oleh:
Sri Nurhayati G4A016045

Purwokerto, Mei 2018


Dosen Pembimbing

dr. Hilma Paramita, Sp.KJ

2
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Alamat : Taraban RT 03/RW 11 Kec Paguyangan
Pekerjaan :-
Pendidikan : SMA
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Belum menikah
Tanggal Masuk RS : 14 Mei 2018

II. RIWAYAT PSIKIATRI


Auto dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 22 Mei 2018 di bangsal
Bima RSUD Banyumas.

I II
Nama Ny. W Tn. S
Usia 42 Tahun 70 Tahun
Jenis kelamin Perempuan Laki – Laki
Agama Islam Islam
Alamat Taraban RT 04/RW 11 Taraban RT 03/RW 11
Kec Paguyangan Kec Paguyangan
Pekerjaan IRT Petani
Pendidikan SD SD
Hubungan Kakak Ayah
Lama kenal Sejak lahir Sejak lahir
Sifat perkenalan Dekat Dekat

A. Keluhan Utama
Pasien sering mangamuk

3
B. Keluhan Tambahan
Berbicara sendiri, tertawa sendiri, tingkah laku pasien yang aneh dan
sering diulang – ulang, nyeri kepala, kedua kaki sukar digerakkan, dan
sering melamun.

C. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke IGD RSUD Banyumas diantar oleh keluarganya
karena sering mengamuk sejak  2 minggu SMRS. Menurut keluarga, saat
mengamuk pasien melempar batu ke jendela tetangganya bahkan pasien
juga pernah melempar batu bata pada orang yang lewat. Keluhan tersebut
biasanya muncul ketika pasien merasa terganggu dengan lingkungan yang
berisik. Keluhan lainnya pasien sering berbicara sendiri, tertawa sendiri,
tingkah laku pasien yang aneh dan sering diulang – ulang, nyeri kepala,
kedua kaki sukar digerakkan, dan melamun.
Awalnya sekitar delapan tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien
pulang dari pesantren di Jombang Kediri dan keluarga pasien merasakan
adanya sikap pasien yang aneh yaitu terkadang pasien berbicara sendiri dan
tertawa sendiri. Keluarga pasien juga mangatakan bahwa pasien merupakan
seorang yang pendiam dan orang nya tertutup. Pasien mengatakan bahwa
pada saat perjalanan pulang dari pesantren ke rumah, pasien pernah diajak
dan diperintahkan sama seseorang untuk “kafar-kafaran (kebutuhan dari
kafir)” namun pasien menolaknya sehingga pasien dipenjara dari tahun
2013 – 2016. Pasien mengatakan bahwa saat dipenjara pasien sering
dipukul oleh tiga orang teman sekamarnya, dimaksiatin dan dicium – cium
oleh seorang perempuan. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak
pernah dipenjara.
Enam tahun sebelum masuk rumah sakit, keluarga pasien
mengatakan bahwa tingkah laku pasien semakin aneh, pasien terlihat
seperti gelisah, kedua kaki pasien tidak bisa diam, dan terdapat tingkah laku
aneh lainnya yang sering dilakukan berulang – ulang baik pada kedua
tanggannya maupun pada kepalanya. Dua tahun sebelum masuk rumah
sakit, keluarga pasien membawa pasien ke rumah seorang ustad dan pasien

4
diberikan pengobatan disana selama  10 bulan. Setelah pulang dari rumah
ustad tersebut, keluarga mengatakan adanya sedikit perubahan pada pasien
yaitu sudah bisa beribadah dan mengaji kembali.
Dua minggu sebelum masuk rumah sakit, keluarga mengatakan
bahwa pasien mulai sering mengamuk, pasien juga sering berbicara sendiri,
tertawa sendiri, membawa batu atau kayu kemudian dimainin sendirian,
tingkah laku nya aneh dan terlihat gelisah. Keluarga pasien juga
mengatakan bahwa pasien sering merokok dan minum kopi dan jika
dilarang pasien pasti marah – marah. Pasien mengatakan bahwa dirinya
selalu ada perasaan dikejar – kejar oleh temannya karena mempunyai
utang. Pasien juga mengatakan bahwa masa depan nya suram.
Setelah diberikan pengobatan di RSUD Banyumas keluhan pasien
mulai membaik, pasien sudah bisa mengontrol emosinya, tidak pernah
berbicara sendiri, tertawa sendiri, kedua kaki sudah bisa digerakkan dan
mulai bisa jalan perlahan.

D. Riwayat Penyakit Dahulu


1. Psikiatri
Pasien tidak memiliki riwayat serupa.
2. Medis Umum
Hipertensi (-), DM (-), Penyakit Jantung (-), Alergi (-), Penyakit kulit
(+) 5 bulan SMRS, Kejang demam (-), Trauma Kepala (-)
3. Penyalahgunaan Obat-obatan, Alkohol, dan Zat adiktif
Penggunaan obat-obatan terlarang dan minuman keras disangkal.
Pasien sering merokok dan bisa sampai menghabiskan sebungkus
rokok dalam sehari.
4. Kesimpulan Riwayat Dahulu
Yang mendahului penyakit
- Faktor organik : HT (-), DM (-), penyakit kulit (+) 5 bulan
SMRS, trauma kepala (-), nyeri kepala (+)
- Faktor psikososial : pasien belum menikah
- Fator predisposisi : status psikososial dan lingkungan sekitar

5
- Kepribadian : introvert

Riwayat Penyakit Dahulu


- Riwayat Opname : disangkal
- Riwayat penggunaan obat : tidak ada
- Riwayat trauma kepala : tidak ada
- Riwayat penyakit neurologis : tidak ada

E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kelima dari tujuh bersaudara. Pasien tinggal
bersama orangtua pasien. Pada keluarga besar pasien tidak ada yang
mengalami gejala yang serupa dengan gejala yang ditampakan oleh pasien.

F. Silsilah Keluarga

Keterangan
= laki-laki
= perempuan
= pasien
= meninggal

G. Anamnesis Sistem
Jantung : berdebar-debar (-), nyeri dada (-)
Susunan Saraf Pusat : sakit kepala (+), pusing (-), kejang (-)

6
Respirasi : batuk (-), sesak nafas (-)
Digesti : nyeri perut (-), mual (-), muntah (-)
Uropoetika : nyeri saat berkemih (-)
Integumentum : tidak ada keluhan
Muskuloskeletal : myalgia (-)

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI


A. Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir di rumah dengan pertolongan dukun. Kehamilan ibu pasien
merupakan kehamilan yang dikehendaki. Kesehatan fisik ibu di saat
mengandung dalam keadaan yang baik dan ibu merasa senang menghadapi
kehamilan. Persalinan saat umur kehamilan 9 bulan.

B. Masa Kanan Awal (Sampai Usia 3 Tahun)


Pasien dibesarkan oleh orang tua kandung. Tidak terdapat keterlambatan
yang signifikan dalam perkembangannya.

C. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)


Pasien masuk sekolah dasar saat usia 6 tahun. Pasien sejak kecil jarang
mengekspresikan emosinya dan tertutup dengan orang tuanya. Pasien
merupakan orang yang pendiam. Pasien kurang bersosialisasi dengan
lingkungan sekitar.

D. Masa Kanak Akhir dan Remaja


Saat memasuki remaja, pasien seperti layaknya anak seusianya, pasien
tidak memiliki teman bergaul dan rajin membantu kedua orangtuanya.

E. Masa Dewasa
1. Riwayat Pendidikan
Setelah lulus dari SMP langsung melanjutkan pesantren.
2. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak mempunyai pekerjaan, sehari-hari hanya membantu kedua
orang tuanya sebagai petani.

7
3. Riwayat Keagamaan
Beragama islam, sebelum sakit pasien taat beribadah dan rajin mengaji.
4. Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah.
5. Riwayat Militer
Pasien tidak pernah memiliki riwayat militer.
6. Riwayat Hukum
Pasien belum pernah terlibat masalah hukum
7. Aktivitas Sosial
Pasien kurang mampu berinteraksi dengan tetangga sekitarya, dan
mempunyai beberapa teman. Pasien cenderung pendiam, serta jarang
menceritakan masalah pribadinya.
8. Status Ekonomi
Pasien berasal dari keluarga yang berekonomi menengah ke bawah.
Saat ini pasien membantu orang tuanya sebagai petani.
9. Kebiasaan
Kebiasaan pasien adalah membantu orang tua dirumah dan sebagai
petani.
10. Situasi Hidup Sekarang
Saat ini pasien tidak bekerja, kegiatan sehari-hari hanya berada di
rumah.
11. Riwayat Psikoseksual
Pasien belum pernah berhubungan seksual

IV. KESIMPULAN ANAMNESIS


a. Pasien Tn. M seorang laki – laki, 33 tahun, belum menikah, beragama
islam, suku bangsa Jawa Indonesia, lulusan SMP.
b. Pasien dibawa keluarga pasien ke IGD RSUD Banyumas tanggal 15 Mei
2018 karena sering mengamuk seperti melempar batu ke jendela tetangga
dan melempar batu bata pada orang yang lewat.
c. Keluhan dirasakan sejak 2 minggu sebelum masuk Rumah Sakit.

8
d. Selain itu pasien mengeluhkan sering berbicara sendiri, tertawa sendiri,
tingkah laku pasien yang aneh dan sering diulang – ulang, nyeri kepala,
kedua kaki sukar digerakkan, dan sering melamun.
e. Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya dan tidak
mempunyai riwayat penyakit organik.
f. Faktor pencetus: masalah psikososial dan lingkungan sekitar
g. Kecenderungan kepribadian: tertutup, pendiam serta jarang menceritakan
masalah pribadinya.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
A. Pemeriksaan fisik
1. Vital Sign dan Antropometri
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
b. Nadi : 76 kali /menit
c. Frekuensi nafas : 20 kali /menit
d. Suhu badan : 36,5ºC
2. Status Generalis
a. Kepala : mesocephal
b. Mata : conjunctiva anemis -/- sklerai ikterik -/- , pupil
bulat isokor 3/3 mm
b. Hidung : nafas cuping hidung -/-
c. Mulut : sianosis -/-
d. Paru
Inspeksi : Dada kanan dan kiri simetris
Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan tidak ada
e. Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis terlihat di SIC V LMC sinistra
Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kiri atas SIC II LPS sinistra
Batas kanan atas SIC II LPS dekstra
Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra

9
Batas kanan bawah SIC IV LPS dekstra
Auskultasi : S1 > S2, reguler, bising jantung tidak ada
f. Abdomen
Inspeksi : Simetris, venektasi tidak ada, sikatrik tidak ada,
massa tidak ada
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Defans muskular tidak ada, nyeri tekan epigastrium
tidak ada, tidak teraba massa, hepar tidak teraba
membesar, limpa tidak teraba
g. Ekstremitas : edema -/- , sianosis -/-,

B. Status Neurologis
Nervi craniales : dalam batas normal
Motorik : KM superior 5/5/5/5, KM inferior 4/4/4/4
Refleks fisiologis : +/+
Refleks patologis : -/-
Kesan : kelemahan anggota gerak inferior

C. Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap

D. Pemeriksaan Psikologis
Tidak dilakukan

VI. PEMERIKSAAN PSIKIATRI


1. Kesan umum
a. Penampilan : tampak sakit jiwa
b. Pandangan mata : hidup
2. Kesadaran : compos mentis, secara kualitas berubah
3. Sikap : kooperatif
4. Tingkah Laku : hiperaktif
5. Orientasi
a. Tempat : baik

10
b. Orang : baik
c. Waktu : baik
d. Suasana : baik
6. Proses pikir
a. Bentuk pikir : non realistik
b. Isi pikir : waham (+) dikejar, curiga, thought of
insertion.
c. Progresi pikir : inkoherensi
7. Roman muka : hipomimik
8. Mood : anhedonia
9. Afek : menumpul
10. Gangguan persepsi : halusinasi taktil, halusinasi visual,
halusinasi auditorik
11. Hubungan jiwa : sukar
12. Perhatian : mudah ditarik susah dicantum
13. Gangguan memori : - (pasien dapat mengingat memori jangka
pendek dan jangka panjang)
14. Gangguan inteligensia : - (pasien dapat menjawab sesuai dengan
pendidikan dan usia)
15. Insight/Tilikan : derajat 2

VII. RANGKUMAN DATA YANG DIDAPAT


A. Anamnesis
Pasien datang ke IGD diantar oleh keluarganya karena sering
mangamuk sejak  2 minggu SMRS. Menurut keluarga, saat mengamuk
pasien melempar batu ke jendela tetangganya bahkan pasien juga pernah
melempar batu bata pada orang yang lewat. Keluhan tersebut biasanya
muncul ketika pasien merasa terganggu dengan lingkungan yang berisik.
Keluhan lainnya pasien sering berbicara sendiri, tertawa sendiri, tingkah
laku pasien yang aneh dan sering diulang – ulang, nyeri kepala, kedua kaki
sukar digerakkan, dan sering melamun. Awalnya keluarga mengatakan
bahwa keluhan berbicara sendiri, tertawa sendiri muncul saat pasien pulang

11
dari pesantren. Pasien mangatakan bahwa di perjalanan dari pesantren ke
rumahnya ada seseorang yang mengajak dan memerintahkan untuk “kafar
– kafaran” namun pasien menolaknya, sehingga pasien merasa di penjara
oleh orang tersebut. Saat di penjara dalam ingatan pasien mengatakan
bahwa pasien dipukuli oleh ketiga temennya, dimaksiati dan dicium – cium
oleh perempuan. Pasien juga merasakan perasaan terus – menerus dikejar
– kejar oleh temennya karena mempunyai hutang. Keluarga mengatakan
bahwa pasien seorang yang pediam dan jarang menceritakan masalah
pribadinya.

B. Pemeriksaan psikiatri
Kesan umum dari penampilan tampak sakit jiwa, tingkah laku
hiperaktif. Bentuk pikir non realistik, isi pikir waham (+) dikejar, curiga,
thought of insertion. Progresi pikir inkoherensi, roman muka hipomimik,
mood anhedonia, afek menumpul, gangguan persepsi berupa halusinasi
taktil, halusinasi visual, halusinasi auditorik, hubungan jiwa sukar, insight
jelek.

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F20.0 Gangguan Skizofrenia Paranoid

Pedoman diagnostik menurut PPDGJ III Pada pasien


1 Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia Terpenuhi
2 Sebagai tambahan :
- Halusinasi dan /atau waham harus
menonjol;
(a) Suara – suara halusinasi yang Terpenuhi
mengancam pasien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditorik tanpa
bentuk variabel berupa bunyi peluit
(whistling), mendengung (humming),
atau bunyi tawa (laughing);
(b) Halusinasi pembauan dan pengecapan Terpenuhi
rasa, atau bersifat seksual, atau lain –
lain perasaan tubuh; halusinasi visual
mungkin ada tetapi jarang menonjol;
(c) Waham dapat berupa hampir setiap Terpenuhi
jenis, tetapi waham dikendalikan
(delusion of control), dipengaruhi

12
(delusion of influence) atau “passivity”
(delusion of passivity), dan keyakinan
dikejar – kejar yang beraneka ragam,
adalah yang paling khas.
- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan Terpenuhi
pembicaraan, serta gejala katatonik secara
relatif tidak nyata/ tidak menonjol.

F22.0 Gangguan Waham/Paranoid

Pedoman diagnostik menurut PPDGJ III Pada pasien


1 Waham – waham merupakan satu – satunya ciri Terpenuhi
khas klinis atau gejala yang paling mencolok.
Waham – waham tersebut (baik tunggal meupun
sebagai suatu sistem waham) harus sudah ada
sedikitnya 3 bulan lamanya, dan harus bersifat
khas pribadi (personal) dan bukan budaya
setempat.
2 Gejala – gejala depresif atau bahkan episode Tidak Terpenuhi
depresif yang lengkap/ “full-blown” (F32,-)
mungkin terjadi secara intermiten, dengan syarat
bahwa waham – waham tersebut menetap pada
saat – saat tidak terdapat gangguan afektif itu.
3. Tidak boleh ada bukti – bukti tentanga adanya Terpenuhi
penyakit otak
4. Tidak boleh ada halusinasi auditorik atau hanya Tidak terpenuhi
kadang – kadang saja ada dan bersifat sementara
5. Tidak ada riwayat gejala – gejala skizofrenia Tidak terpenuhi
(waham dikendalikan, siar pikiran, penumpulan
afek, dsb.)

IX. EVALUASI MULTIAXIAL


Axis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid
Axis II : gangguan kepribadian paranoid
Axis III : penyakit susunan saraf
Axis IV : masalah psikososial & lingkungan lain
Axis V : GAF 20 – 11

X. PENATALAKSANAAN
A. Terapi Biologis (farmakoterapi)
- Clobazam tab 1x1
- Risperidone tab 3x2 mg

13
- Sentraline tab 1x1
- Inj. Diazepam
- Inj. Lodomer (jika gelisah)
B. Terapi psikososial
- Memberikan dorongan, dukungan dan semangat untuk sembuh dari
penyakit
- Memberi pengertian kepada pasien bahwa semua manusia pasti
mempunyai masalah yang harus dihadapi dengan pikiran jernih
C. Edukasi
- Pasien harus lebih terbuka kepada orang sekitar, saat ada masalah
jangan hanya dipikirkan sendiri, tetapi bantu pasien dan ajak orang lain
disekitarnya untuk mendorong dan merundingkan solusi yang terbaik.
Hal ini berperan serta pula dalam membangun keharmonisan hubungan
antar anggota keluarga maupun tetangga.
- Pasien harus tetap diajak berfungsi sosial dan berkomunikasi dengan
keluarga dan tetangga, agar terbangun rasa percaya diri dan perasaan
bahwa ia merupakan individu yang berguna

XI. PROGNOSIS
1. Premorbid
Indikator Pasien Prognosis
Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada Bonam
Pola Asuh Keluarga Baik Bonam
Kepribadian Premorbid Tertutup Dubia
Stressor Psikososial Ada Dubia
Sosial ekonomi Menengah ke bawah Dubia
Riwayat penyakit yang sama Tidak Bonam
Status Perkawinan Belum menikah Dubia

2. Morbid
Indikator Pasien Prognosis
Onset usia Muda Dubia

14
Jenis penyakit Skizofrenia paranoid Dubia
Perjalanan penyakit Kronis Dubia
Kelainan organik Tidak ada Bonam
Respon terapi Baik Bonam
Kesimpulan prognosis : dubia ad bonam

XII.Kesimpulan
1. Seorang laki - laki, Tn. M berusia 17 tahun, beragama Islam, suku Jawa,
pendidikan terakhir SMP, belum menikah. Pasien datang ke IGD RSUD
Banyumas dibawa oleh keluarga pasien pada tanggal 14 Maret 2018
dengan keluhan sering mangamuk.
2. Keluhan tambahan pasien sering berbicara sendiri, tertawa sendiri, tingkah
laku pasien yang aneh dan sering diulang – ulang, nyeri kepala, kedua kaki
sukar digerakkan, dan sering melamun.
3. Pada pasien terdapat sindrom skizofrenia paranoid (waham, halusinasi,
afek menumpul, dsb)
4. Diagnosis multiaxial
Axis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid
Axis II : gangguan kepribadian paranoid
Axis III : penyakit susunan saraf
Axis IV : masalah psikososial & lingkungan lain
Axis V : GAF 20 – 11
5. Terapi
a. Terapi farmakologis
- Clobazam tab 1x1
- Risperidone tab 3x2 mg
- Sentraline tab 1x1
- Inj. Diazepam
- Inj. Lodomer (jika gelisah)

b. Terapi non-farmakologis
1) Terapi psikososial
2) Edukasi

15