SURAT PERMOHONAN IZIN.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Rana ilham Pratama,Amkg

2. NIP. : -
3. Pangkat/Gol. : -
4. Jabatan : Perawat gigi Pelaksana
5. Unit Kerja : Pusmesmas Pagesangan
Dinas kesehatan Kota Mataram

dengan ini mengajukan permohonan izin pada :

6. Hari/tanggal : 2 -5 Oktober 2017

7. Untuk keperluan : cuti menikah
8. Jenis izin : a. izin terlambat masuk kantor;
b. izin pulang sebelum waktunya;
c. izin tidak masuk kantor. *)

Demikian surat permohonan izin ini saya buat untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mataram, 1 oktober 2017
Pemohon,

Rana ilham Pratama, AMKG

Pertimbangan persetujuan/penolakan*) atasan langsung :

.............................................................................................

Kepala Puskesmas Pagesangan

dr. H. Hidayat
NIP. 19640715 200212 1 005
Pangkat/Gol. Pembina/IVa
 SURAT PERNYATAAN TIDAK DAPAT MELAKUKAN PENGISIAN DAFTAR HADIR
ELEKTRONIK (FINGER PRINT).

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Unit Kerja :

dengan ini menyatakan bahwa saya tidak dapat melakukan pengisian

daftar hadir elektronik (finger print) pada :
1. Hari/tanggal :
2. Pukul :
3. Alasan : a. listrik padam;
b. jari untuk absen mengalami cidera;
c. alat finger print tidak berfungsi;
d. ........................................ *)

Mataram, .............................

Mengetahui, Yang Menyatakan,

(Nama atasan langsung) (Nama Pegawai ASN)

NIP. ....................... NIP. ......................
*) pilih salah satu.
A. DAFTAR HADIR MANUAL PEGAWAI ASN LINGKUP PEMERINTAH KOTA
MATARAM.

Unit organisasi :
Hari :
Tanggal :

TANDA TANGAN
NO. NAMA/NIP. JABATAN KET.
PAGI SORE
1.
2.
3.
4.
5.
...
...
...

JUMLAH PNS
Hadir : orang
Tidak Hadir : orang
Terlambat : orang

KETERANGAN TIDAK HADIR

Sakit (S) : orang
Izin (I) : orang
Cuti (C) : orang
Tugas Dinas (TD) : orang
Tugas Belajar (TB) : orang
Terlambat (TL) : orang
Tanpa Keterangan (TK) : orang

Mataram, ....................................
Mengetahui
NAMA JABATAN ESELON III,

NAMA
NIP. ................................
Pangkat/Gol......................
B. SURAT PERINTAH TUGAS.

KOP SKPD

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP. :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :

MENUGASKAN :

Kepada :
Nama :
NIP. :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
Untuk :
Hari/tanggal :

Demikian surat perintah ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana

mestinya.

Mataram,.........................
PEJBAT ATASAN LANGSUNG,

NAMA
NIP. ................................
Pangkat/Gol. ....................

Pj. WALIKOTA MATARAM,

Hj. PUTU SELLY ANDAYANI