Anda di halaman 1dari 1

TGL

JAM
PROGRAM DOKTER PARAF Contoh Format ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN STROKE
TGL. TINDAKAN KEPERAWATAN
DATA FOKUS DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
JAM JAM PAGI JAM SORE JAM MALAM

1. Perubahan perfusi jaringan Perfusi otak adekuat setelah dilakukan 1. Observsi vital sign
otak b.d askep selama………………..dengan KH: 2. Kaji status neurologi
Edema - Mempertahankan tingkat kesadaran 3. Tinggikan Kepala 15º-30º
Oklusi - Mempertahankan fungsi kognitif 4. Atur Posisi Pasien
Perdarahan - Mempertahankan fungsi sensorik/motorik 5. Hindari peningkatan TIK
- Tanda tanda vital stabil 6. Beri oksigen
7. Cegah Valsafa Manuver
2. Tidak efektiftnya jalan nafas Jalan nafas efektif setelah 8. Kolaborasi pemberian
b.d ; dilakukan askep selama therapi
Penumpukan sputum ……….…… dengan KH: 1. Bebaskan jalan nafas
Aspirasi - Kepatenan jalan nafas adekuat 2. Lakukan suction
- Ekspansi dada simetris 3. Lakukan fisioterapi dada
- Bunyi nafas bersih 4. Beri nebulezer
- Tidak terdapat tanda tanda distres 5. Cek AGD
pernafasan
- Tanda tanda vital stabil

3. Resti peningkatan TIK. Peningkatan TIK tidak terjadi seletah 1. Kaji Faktor resiko pening
b.d ; dilakukan Askep selama……....dgn KH : katan TIK
Edema serebral - Tanda-tanda vital stabil 2. Observasi vital sign.
Perdarahan - Tidak ada muntah proyektil 3. Cegah valsava manuver
- Tidak ada nyeri kepala 4. Kurangi stimulus ekster
- Tidak ada pupil edema nal.
5. Ciptakan lingkungan yang
aman dan nyaman.
6. Kolaborasi pemberian th/
untuk mencegah TIK
EVALUASI
4. Gangguan keseimbangan Kebutuhan Cairan dan elektrolit seimbang 1. Kaji tanda tanda dehidrasi
cairan dan elektrolit : setelah dilakukan askep selama …..dgn KH: 2. Monitor tanda tanda vital
Intake tidak adekuat - Turgor kulit elastis 3. penuhi kebutuhan cairan
Gangguan menelan - Intake output seimbang per oral dan parenteral
- Bibir dan mukosa lembab 4. Monitor haluaran urin
- Hasil lab elektrolit dalam batas normal 5. Monitor hasil elektrolit
6. Pasang DC&NGT bila perlu
7. Catat intake dan output

5. Perubahan nutrisi kurang Pemenuhan nutrisi adekuat setelah 1. Kaji gangguan menelan
dari kebutuhan tubuh b.d dilakukan askep selama …………….. Dgn KH : 2. kaji status nutrisi
Intake tidak adekuat - Pasien dapat berpartisipasi dalam intervensi 3. Pasang NGT bila perlu
Gangguan menelan spesifik untuk merangsang napsu 4. Lakukan oral higiene
makan 5. Catat intake dan output
- BB pasien stabil 6. Timbang berat badan
- Pasien mengungkapkan pemasukan nutrisi 7. Kolaborasi dengan
yang adekuat hilangnya inkontinensia petugas gizi

6. Gangguan eliminasi urin: Ganggan eliminasi urine teratasi setelah 1. Kaji fungsi kandung kemih
Retensi/incontinensia urin b.d: dilakukan askep selama …………..dng KH: 2. Pasang kondom/kateter
Kerusakan neuromuskuler - Tidak ada distensi bladder bila perlu
TTD/NAMA TTD/NAMA TTD/NAMA
Infeksi saluran kemih - klien akan melaporkan penurunan atau 3. Catat keseimbangan
cairan
4. Lakukan kateter intermiten
5. Kaji adanya infeksi
6. Lakukan blader scaning
7. Beri minum 200cc/jam

7. Perubahan sensori/persepsi Persepsi/sensori meningkat setelah 1. Orientasi tempat, waktu


(penglihatan, pendengaran dilakukan askep selama………... dng KH: dan orang
keseimbangan) b.d: - Mempertahankan tingkat kesadaran dan 2. Lindungi sisi yang lemah
Deficit Neurologi fungsi perseptual dari trauma gangguan
Ansietas - Orientasi terhadap waktu, tempat dan lapang pandang
orang baik 3. Anjurkan pasien mengikut
- Koordinasi motorik baik sertakan sisi yang lemah
4. Kolabarasi dengan OT
5. Libatkan keluarga

8. Gangguan mobilisasi fisik b.d Mobilisasi meningkat setelah dilakukan 1. Kaji fungsi motorik atas
Kelemahan askep selama……….… dng KH: dan motorik bawah
- Tidak adanya kontraktur 2. Atur posisi miring kanan
- Mempertahankan/meningkatkan kiri tiap 2-3 jam
kekuatan dan fungsi tubuh yang terkena 3. Perahankan tubuh yang
- Mempertahankan integritas kulit lemah tidak >20 menit
- Tidak terjadi dekubitus 4. Posisi anatomis ganjal
- mendemostrasikan tehnik/perilaku yang bantal pada sisi lemah
memungkinkan beraktivitas 5. Kolaborasi dengan fisio
terapi dan okupasiterapi
EVALUASI
9. Gangguan komunikasi verbal Komunikasi verbal efektif setelah dilakukan 1. Evaluasi respon verbal
b.d: askep selama …………dng KH: dan nonverbal
Kerusakan neuromuskuler - mengidentifikasi pemahaman tentang 2. Lakukan komunikasi
masalah komunikasi verbal dan nonverbal
- Membuat metode komunikasi di mana 3. Buat daftar kegiatan
kebutuhan dapat di ekspresikan 4. Ikut sertakan keluarga
- Menggunakan sumber sumber yang tepat 5. Kolaborasi dengan ST

10. Resti gangguan eliminasi BAB: Konstipasi tidak terjadi setelah dilakukan 1. Kaji pola BAB
Konstipasi b.d.: askep selama…………..dng KH: 2. Kaji adanya penyakit
Imobilisasi - Konsistensi feses lunak saluran cerna
Kerusakan neuromuskuler - Bising usus normal ( 7 - 12 x menit ) 3. Beri cairan 200cc/hari
- Tidak teraba masa pada colon 4. Anjurkan diit tinggi serat
- Klien dapat defekasi secara spontan dan 5. Beri laksatif/pencahaar
lancar tanpa menggunakan obat bila diperlukan

11. Kurang perawatan diri b.d Setelah dilakukan askep selama ……dgn KH : 1. Kaji kebutuhan sehari hari
Kerusakan neuromuskular Mobilisasi meningkat 2. Beri bantuan seminimal
Nyeri/ketidaknyamanan - Mendemostrasikan tehnik/perubahan mungkin
Depresi gaya hidup 3. Bantu dalam personal
- Melakukan aktivitas perawatan diri higiens dan total higiens
4. Ingatkan keluarga
TTD/NAMA TTD/NAMA TTD/NAMA
12. Risiko infeksi saluran kemih Infeksi saluran kemih tidak terjadi setelah 1. Observasi vital sign
b.d. dilakukan askep selama………….dengan KH: 2. Kaji adanya tanda-tanda
Pamasangan alat - Tidak ada tanda-tanda infeksi. infeksi
infasif - Tanda-tanda vital dalam batas normal 3. Kolaborasi pemberian
antibiotik
4. ganti DC tiap seminggu
sekali

13. Risiko terjadi decubitus b.d: Decubitus tidak terjadi setelah dilakukan 1. Kaji tanda tanda decubitus
Immobilisasi askep selama ……...….dng KH: 2. Lakukan mobilisasi miring
- klien mau berpartisipasi terhadap kanan-kiri tiap 2 jam
pencegahan luka 3. Jaga kebersihan dan k
- Klien mengetahui penyebab dan cara kelembaban kulit
pencegahan Dekubitus. 4. Lakukan masase pada
- Tidak ada tanda tanda dekubitus daerah yang tertekan
5. Pasang Ripple bed bila
diperlukan
6. Ganjal dengan bantal
pada area yang tertekan

14. Risti stroke berulang b.d: Stroke berulang tdk terjadi setelah dilakukan 1. Kaji tingkat pemahaman
Kurangnya informasi askep selama…...……..dng KH: pasien dan keluarga.
Pasien dan keluarga mengetahui : 2. Berikan pendidikan
- Faktor risiko stroke kesehatan tentang faktor
- Tanda dan gejala stroke faktor riskiko stroke
- Penanganan dini serangan stroke 3. Libatkan keluarga dalam EVALUASI
perawatan.

TTD/NAMA TTD/NAMA TTD/NAMA