LAPORAN ANALISA KASUS

1. Identitas Klien
Nama : Tn. D
Umur : 19 tahun
Alamat : Jalan Maccini Gusung
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : buruh bangunan
No. RM :
Tgl masuk : 8/12/2009 Jam 15:35 WITA
Tgl Pengkajian : 8/12/2009 Jam 15:40 WITA

2. Tindakan Pra Hospital

Tidak ada tindakan sebelumnya

3. Triage
a. Keluhan Utama :
Nyeri pada daerah tangan
b. Riwayat keluhan utama :
Keluhan ini dirasakan sejak klien telah tersambar petir. Klien sedang berada di
atap rumahnya yang berbahan seng untuk memasang terpal, namun tiba-tiba
klien tersambar petir, pada tangan sebelah kanan klien terdapat luka baker
derajat 2 di daerah lengan da luka baker derajat I di ibu jari dan jari telunjuk.
Pada daerah telapak tangan kiri terdapat luka baker derjat II dan terlihat hitam.
Klien mengeluh nyeri daerah tangannya
c. TTV :
TD : 120/90 mmHg P : 24 x/menit
N : 80x/menit S : 370C
d. Berat Badan : 60 kg
4. Pengkajian primer :
Airway : Jalan nafas baik, tidak ada sekresi lendir mupun ostruksi
Breathing : Frekuensi pernafasan 24 x/menit, spontan, simetris kiri kanan,
tidak adanya nafas cuping hidung
Circulation : Tekanan darah : 120/90 mmHg, frekuensi nadi perifer 80x/menit,
kut dan teratur, tidak tampak adanya sianosis
Disability : GCS : 15, kesadaran baik/composmentis.
Expouse : Suhu badan klien 370C

5. Pengkajian sekunder :
 Kepala: Bentuk Mesosephal, rambut hitam, penyebaran merata, tidak tampak
adanya luka, tidak ada massa teraba dan tidak ada nyeri tekan.
 Muka : Simetris kiri dan kanan, ekspresi wajah meringis, tidak tampak
lesi/memar, tidak aada nyeri tekan.
 Mata : Tidak tampak ada kelainan pada mata, kelopak mata dapat membuka
dan menutup dengan baik, konjungtiva tidak anemis, bulu mata tidak rontok
dan penyebaran merata, tidak ada nyeri tekan

 Hidung dan sinus : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya sekret
ataupun lendir, tidak ada nyeri tekan pada sinus.
 Telinga : simetris kiri dan kanan, lubang telinga bersih, tidak memakai lat
bantu, pendengaran baik, tidak ada nyeri tekan.
 Mulut : Mukkosa mulut baik, tidak tampak adanya kelainan ataupun
luka/perdarahan.
 Leher : Simetris kiri dan kanan, tidak ada teraba pembesaran kelenjar tiroid,
tidak ada teraba massa di kelenjar limfe, tidak aada distensi vena jugularis.
 Thorax : Bentuik dada normal, irama pernafasan reguler, frekuensi
pernafasan 24 x/menit, dada dapat mengembang secara maksimal, saat
inspirasi tidak aada retraksi interkostal, tidak ada nyeri tekan.
 Jantung : BJ I/II reguler, tidak tampak iktus kordis.
  Abdomen : Perut tidak membuncit, tidak ada luka , tampak simetris pada ke 4
kuadran.
 Genitalia dan anus : tidak dikaji
 Ekstremitas
Ekstremitas atas : Tampak ada luka bakar derajat II daerah tangan kanan :
lengan bawah, ibu jari dan jari telunjuk, tampak adanya jaringan nekrotik
warna kehitaman.
Luka bakar derajat I daerah tangan kiri : telapak tangan dengan jaringan
nekrotik berwarna hitam.
Klien mengatakan nyeri daerah yang terbakar dan skala nyerinya 7.
Ekstremitas Bawah : Tidak atampak adanya masalah dan perubahan pada
ekstremitas bawah.

6. Pemeriksaan penunjang :
- Belum ada

7. Terapi Medikasi :
- Infus RL 20 tpm
- Ketorolac 1 ampul/8 jam/IV
- Ranitidin 1 ampul/8 jam/IV
- Necrotomi + tetragam 1 ampul/IM
- Cefotaxim 1 gram/8jam/IV

8. Diagnosa keperawatan :
a. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema
ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan nyeri pada daerah yang terbakar.
- Klien mengatakan nyeri berkurang saat dikipas
- Klien mengatakan skala nyerinya 7.
 DO :
- Klien sering berteriak kesakitan saat disentuh lukanya
- Wajah klien terlihat meringis
- Skala nyeri berat
- Tampak ada luka bakar derajat II daerah tangan kanan : lengan bawah, ibu
jari dan jari telunjuk, tampak adanya jaringan nekrotik warna kehitaman. Luka
bakar derajat I daerah tangan kiri : telapak tangan dengan jaringan nekrotik
berwarna hitam.
b. Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi
lapisan kulit.
DS :
- Klien mengatakan agak takut melihat tangannya yang kehitaman.
DO :
- Tampak ada luka bakar derajat II daerah tangan kanan : lengan bawah, ibu
jari dan jari telunjuk, tampak adanya jaringan nekrotik warna kehitaman. Luka
bakar derajat I daerah tangan kiri : telapak tangan dengan jaringan nekrotik
berwarna hitam.
c. Resiko infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan
perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat;
penekanan respons inflamasi.
Faktor Resiko :
- Tampak ada luka bakar derajat II daerah tangan kanan : lengan bawah, ibu
jari dan jari telunjuk, tampak adanya jaringan nekrotik warna kehitaman. Luka
bakar derajat I daerah tangan kiri : telapak tangan dengan jaringan nekrotik
berwarna hitam.
9. TINDAKAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
INTERVENSI
Nyeri berhubungan dengan Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, frekuensi
Kerusakan kulit/jaringan; dan durasi
pembentukan edema.
Memberikan tindakan kenyamanan
dasar seperti ijatan pada daerah yang
tidak sakit
Menganjurkan untuk menggunakan
tehnik manajemen stress seperti nafas
dalam.
Menganjurkan untuk mencoba
mempertahankan posisi meninggikan
daerah yang terkena luka bakar
Bantu dengan pengubahan posisi setiap
2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan
tambahan sesuai kebutuhan, khususnya
bila pasien tak dapat membantu
membalikkan badan sendiri.
Kolaborasi : Berikan anlgesik narkotik
yang diresepkan prn dan sedikitnya 30
RENCANA KEPERAWATAN
RASIONAL
Nyeri hampir selalu ada pada beberapa
derajat luka bakar dimana beratnya
keterlibatan jaringan/keruasakan tetapi
biasanya paling berat selama penggantian
balutan.
Meningkatkan relaksasi, menurunkan
tegangan otot dan kelelahan umum.
Memfokuskan kembali perhatian,
meningkatakan relaksasi dan
meningkatkan raasa kontrol yang dapat
menurunkan ketergantungan
farmakologis.
Peninggian mungkin diperlukan pada
awal untuk menurunkan pembentukan
edema sehingga rangsangan nyeri dapat
berkurang.
Menghilangkan tekanan pada tonjolan
tulang dependen. Dukungan adekuat pada
luka bakar selama gerakan membantu
meinimalkan ketidaknyamanan.
Analgesik narkotik diperlukan utnuk
memblok jaras nyeri dengan nyeri berat.
SOAP
S:
- Klien mengatakan nyeri agak
berkurang setelah pemberian obat
analgetik.
- Klien mengatakan skala nyerinya 5
- Klien mengatakan masih agak sakit
pada daaerah luka bakarnya.
O:
- Klien nampak meringis saat lukanya
dirawat..
- Klien sangat berhari-hati dalam
bergerak
A:
Nyeri sudah agak berkurang/ teratasi
P:
Intervensi tetap dilanjutkan.

Kerusakan integritas kulit b/d
kerusakan permukaan kulit
sekunder destruksi lapisan
kulit.
Resiko infeksi berhubungan
menit sebelum prosedur perawatan luka.
Evaluasi keefektifannya. Anjurkan
analgesik IV bila luka bakar luas.
Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman
luka, perhatikan jaringan nekrotik dan
kondisi sekitar luka.
Lakukan perawatan luka bakar yang
tepat (tindakan nekrotomi) dan tindakan
kontrol infeksi.
Pertahankan penutupan luka sesuai
indikasi.
Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan
minyaki dengan krim, beberapa waktu
dalam sehari, setelah balutan dilepas dan
penyembuhan selesai.
Lakukan program kolaborasi :
- Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan
biologis.
Pantau:
Absorpsi obat IM buruk pada pasien
dengan luka bakar luas yang disebabkan
oleh perpindahan interstitial berkenaan
dengan peningkatan permeabilitas kapiler.
Memberikan informasi dasar tentang S:
kebutuhan penanaman kulit dan - klien mengatakan sudah agak
kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi nyaman saat tangannya dibalut.
pada aera graft.
O:
Menyiapkan jaringan untuk penanaman - Jaringan yang nekrosis telah
dan menurunkan resiko infeksi/kegagalan diangkat.
kulit.
A:
Kain nilon/membran silikon mengandung Kerusakan integritas kulit belum
kolagen porcine peptida yang melekat teratasi
pada permukaan luka sampai lepasnya
atau mengelupas secara spontan kulit P:
repitelisasi. Intervensi tetap dilanjutkan.
Kulit graft baru dan sisi donor yang
sembuh memerlukan perawatan khusus
untuk mempertahankan kelenturan.
Graft kulit diambil dari kulit orang itu
sendiri/orang lain untuk penutupan
sementara pada luka bakar luas sampai
kulit orang itu siap ditanam.
Mengidentifikasi indikasi-indikasi S:
dengan Pertahanan primer  Penampilan luka bakar (area
tidak adekuat; kerusakan luka bakar, sisi donor dan status
perlinduingan kulit; jaringan balutan di atas sisi tandur bial
traumatik. Pertahanan tandur kulit dilakukan) setiap 8
sekunder tidak adekuat; jam.
penekanan respons inflamasi  Suhu setiap 4 jam.
 Jumlah makanan yang
dikonsumsi setiap kali makan.
Bersihkan area luka bakar setiap hari
dan lepaskan jarinagn nekrotik
(debridemen) sesuai pesanan. Berikan
mandi kolam sesuai pesanan,
implementasikan perawatan yang
ditentukan untuk sisi donor, yang dapat
ditutup dengan balutan vaseline atau op
site.
Lepaskan krim lama dari luka sebelum
pemberian krim baru. Gunakan sarung
tangan steril dan berikan krim
antibiotika topikal yang diresepkan pada
area luka bakar dengan ujung jari.
Berikan krim secara menyeluruh di atas
luka.
Beritahu dokter bila demam drainase
purulen atau bau busuk dari area luka
bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur.
Dapatkan kultur luka dan berikan
antibiotika IV sesuai ketentuan.
Tempatkan pasien pada ruangan khusus
dan lakukan kewaspadaan untuk luka
kemajuan atau penyimapngan dari hasil -
yang diharapkan.Pembersihan dan
pelepasan jaringan nekrotik O:
meningkatkan pembentukan granulasi. - Tidak ada tanda-tanda infeksi
- TTV dalam batas normal :
TD : 120/80 mmHg P: 20 x/i
N : 82x/i S: 36,70C
- Pembersihan luka dilakukan dengan
prosedur steril.
Antimikroba topikal membantu mencegah
infeksi. Mengikuti prinsip aseptik A:
melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang Tidak terjadi tanda-tanda infeksi
gundul menjadi media yang baik untuk
kultur pertumbuhan baketri. P:
Intervensi tetap dilanjutkan.
Temuan-temuan ini mennadakan infeksi.
Kultur membantu mengidentifikasi
patogen penyebab sehingga terapi
antibiotika yang tepat dapat diresepkan.
Karena balutan siis tandur hanya diganti
setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn
media kultur untuk pertumbuhan bakteri.
Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk
pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril
bakar luas yang mengenai area luas dan tindakan perawatan perlindungan
tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, lainmelindungi pasien terhadap infeksi.
handuk dan skort untuk pasien. Gunakan
skort steril, sarung tangan dan penutup
kepala dengan masker bila memberikan
perawatan pada pasien.

Bila riwayat imunisasi tak adekuat, Melindungi terhadap tetanus.

berikan globulin imun tetanus manusia
(hyper-tet) sesuai pesanan.