SK KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUKIT LEWOLEBA

NOMOR:………………………..TENTANG KEBIJAKAN ASESMEN
PASIEN DI RS BKIT LEWOLEBA

Menimbang :

a. Bahwa untuk mendukung keberhasilan pengobatan pasien perlu

proses asesmen pasien yang harus segera dilakukan dan berkelanjutan
serta pelayanan yang terencana terkait kondisi pasien berubah.

b. Bahwa untuk proses asesmen pasien perlu pengumpulkan informasi

data pasien, menganalisa informasi dan mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan kesehatan pasien.

c. Bahwa untuk proses asesmen yang efektif guna menghasilkan

keputusan kebutuhan pelayanan pasien perlu dikeluarkan Keputusan
tentang Kebijakan Asesmen Pasien di RS Bukit Lewoleba.

Mengingat :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan.

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik.

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14 tahun 2008 tentang

Informasi Publik.

5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran.

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/

MENKES/PER/VIII/ 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1171/

MENKES/PER/VI/ 2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438/

MENKES/PER/IX/ 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Memberlakukan kebijakan asesmen pasien di RS Bukit
Lewoleba

Kedua : Kebijakan asesmen pasien RS Bukit Lewoleba sebagaimana

tercantum dalam lampiran keputusan ini

Ketiga : Manajemen rumah sakit menyelenggarakan asesmen pasien

secara komprehensif sesuai kebutuhan pasien dan mengutamakan prinsip
keselamatan pasien.

Keempat : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan
perubahan dan diperbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di :
Lewoleba Pada tanggal :……………. RS Bukit Lewoleba

dr……………………..,

DIREKTUR UTAMA

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUKIT

LEWOLEBA NOMOR :…………………………………………
TANGGAL :………………TENTANG : KEBIJAKAN ASESMEN
PASIEN
I. Pengertian

1. Asesmen pasien adalah penilaian kondisi pasien sebagai proses yang

terus menerus dan dinamis yang digunakan di seluruh unit rawat inap
dan rawat jalan rumah sakit dalam melaksanakan kegiatan dan tindakan
guna memenuhi kebutuhan pengobatan pasien

2. Kebijakan asesmen pasien

adalah ketentuan yang akan dijadikan pedoman agar proses asesmen

pasien efektif dan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien
yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan
untuk pelayanan terencana, dan ketika kondisi pasien berubah

II. Tujuan

1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial

dan riwayat kesehatan pasien

2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi

untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.

3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan

pasien telah diidentifikasi
III. Kebijakan Asesmen Pasien di RS Bukit Lewoleba

1. Asesmen yang baku

a. Semua pasien yang dilayani harus diidentifikasi kebutuhan

pelayanannya melalui suatu proses asesmen

b. Rumah sakit menetapkan asesmen informasi yang diperoleh dari

pasien/ keluarga serta informasi yang harus tersedia bagi pasien rawat
jalan dan rawat inap

c. Rumah sakit menetapkan tentang informasi yang didokumentasikan

untuk asesmen

2. Penetapan isi minimal asesmen

a. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang

melakukan asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat
penyakit dan pemeriksaan fisik

b. Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan terdiri dari:

1) Identitas pasien

2) Tanggal dan waktu

3) Hasil anamnesis, mencakup keluhan utama, perjalanan penyakit,

alergi obat dan riwayat penyakit terdahulu

4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

5) Diagnosis

6) Rencana penatalaksanaan

7) Pengobatan dan/ atau tindakan

8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

9) Kebutuhan edukasi

10) Persetujuan tindakan bila diperlukan

c. Isi minimal dari asesmen pasien rawat rawat inap:

1) Identitas pasien

2) Tanggal dan waktu

3) Hasil anamnesis, mencakup keluhan utama, perjalanan penyakit alergi

obat dan riwayat penyakit terdahulu

4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

5) Diagnosis

6) Rencana penatalaksanaan

7) Pengobatan dan/ atau tindakan

8) Persetujuan tindakan bila diperlukan

9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

10) Kebutuhan edukasi

11) Kebutuhan perencanaan pulang (discharge planning)

12) Nama dan tanda tangan dokter, perawat tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan

d. Isi minimal asesmen gawat darurat terdiri dari:

1) Identitas pasien

2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

3) Tanggal dan waktu

4) Hasil anamnesis, mencakup keluhan utama, perjalanan penyakit,

alergi obat dan riwayat penyakit terdahulu

5) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

6) Diagnosis

7) Pengobatan dan/atau tindakan

8) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit

gawat darurat dan rencana tindak lanjut

9) Nama dan tanda tangan dokter dan perawat yang memerikan

pelayanan kesehatan

10) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan pindah ke
sarana pelayanan kesehatan lain

11) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

3. Ruang lingkup asesmen awal

a. Asesmen awal keadaan pasien meliputi evaluasi keadaan fisik,

psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat
kesehatan yang dicatat di formulir asesmen pasien.

b. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat asesmen awal
untuk menghasilkan suatu diagnosis awal sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan dalam panduan asesmen pasien

4. Penetapan kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan

a. Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan

asesmen awal dan dicatat pada rekam medis pasien

b. Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan dalam

semua bidang

5. Asesmen awal pasien emergensi

a. Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus

sesuai kebutuhan dan keadaannya pada asesmen gawat darurat

b. Apabila pasien direncanakan operasi segera, maka dibuat catatan

ringkas dan diagnosis pra operasi sebelum tindakan dilaksanakan pada
asesmen pra operasi

6. Kerangka waktu penyelesaian asesmen

a. Kerangka waktu yang sesuai untuk melaksanakan asesmen harus
ditetapkan untuk semua jenis pelayanan dan asesmen tersebut harus
diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit

b. Asesmen medis dan keperawatan awal harus diselesaikan dalam

waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap atau lebih cepat.

c. Kelengkapan asesmen pasien di IGD diselesaikan dalam waktu 30

menit

d. Kelengkapan asesmen di poliklinik diselesaikan dalam waktu

maksimal 2 jam setelah pasien selesai mendapatkan pelayanan

e. Temuan dari semua asesmen di luar rumah sakit harus dinilai ulang
dan diverifikasi pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap

f. Asesmen medis awal untuk pasien rawat jalan yang dilakukan sebelum
pasien dirawat inap atau tindakan tidak boleh lebih dari 30 hari, atau
harus dilakukan pemeriksaan ulang

g. Untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, setiap perubahan

kondisi pasien yang signifikan sejak asesmen dicatat dalam rekam medis
pasien pada saat masuk rawat inap

7. Dokumentasi Asesmen

a. Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien

dan tersedia bagi para pemberi pelayanan pasien yang terkait
b. Para pemberi pelayanan pasien dapat menemukan dan mencari
kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau dilokasi tertentu yang
lain yang mudah diakses dan terstandar

c. Asesmen medis dan keperawatan didokumentasikan dalam rekam

medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap

d. Asesmen medis pasien yang direncanakan operasi dilaksanakan dan

didokumentasikan dalam rekam medis pasien sebelum tindakan anestesi
dan operasi

8. Skrining Status Gizi dan Kebutuhan Fungsional lainnya

a. Pasien diskrining untuk risiko gizi dan kebutuhan fungsional lainnya

termasuk risiko jatuh sebagai bagian dari asesmen awal serta
dikonsultasikan untuk asesmen lanjutan/ lebih mendalam dan
pengobatan apabila dibutuhkan sesuai kebutuhan pasien

b. Staf yang kompeten (qualified ) mengembangkan kriteria untuk

mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional dan atau
fungsional lainnya lebih lanjut

9. Skrining dan Asesmen Nyeri

a. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan skrining awal
untuk rasa nyeri dan dilakukan asesmen awal apabila ada rasa nyeri
b. Pasien yang mengalami nyeri dilakukan asesmen lanjutan dan
pengelolaan nyeri secara teratur dan efektif

c. Apabila pada asesmen awal diidentifikasi adanya rasa nyeri maka

pasien dilakukan asesmen lebih mendalam sesuai dengan umur pasien
dan dilakukan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan / frekuensi, lokasi dan lamanya nyeri

d. Hasil asesmen nyeri dicatat dalam rekam medis pasien dan dilakukan
tindak lanjutnya

10. Rumah sakit harus mengidentifikasi kelompok pasien khusus/

populasi tertentu dan melakukan asesmen awal dengan memodifikasi
proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus ini, yaitu berupa
asesmen tambahan dan asesmen khusus

11. Asesmen dan Asesmen Lanjut Pasien yang Akan Meninggal

a. Rumah sakit harus melakukan asesmen dan asesmen lanjut untuk

pasien yang akan meninggal sesuai kebutuhan pasien dan keluarga

b. Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan orientasi

spiritual pasien dan keluarga, status psikososial pasien dan keluarga
seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah yang memadai apabila
diperlukan perawatan di rumah, faktor risiko bagi yang ditinggalkan
dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis pada akhir
kehidupannya.
c. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang akan diberikan
kepada pasien sesuai kebutuhan pasien dan didokumentasikan dalam
rekam medis.

12. Asesmen Kebutuhan Khusus

a. Asesmen awal termasuk identifikasi adanya kebutuhan khusus seperti

gigi, pendengaran, mata, THT dan sebagainya

b. Bila teridentifikasi ada kebutuhan asesmen khusus, maka pasien

dirujuk kepada spesialis atau bagian lain yang sesuai dengan
kebutuhannya di dalam atau ke luar rumah sakit.

c. Asesmen khusus yang dilaksanakan rumah sakit diselesaikan dan

didokumentasikan dalam rekam medis

13. Asesmen Kebutuhan Rencana Pemulangan Pasien (Discharge)

a. Rumah sakit melakukan identifikasi pasien dengan rencana

pemulangan kritis atau yang mungkin membutuhkan perencanaan
matang saat pemulangan antara lain karena umur, kesulitan mobilitas/
gerak, kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau
bantuan dalam aktifitas

b. Perencanaan pemulangan bagi pasien ini dimulai segera setelah pasien

diterima sebagai pasien rawat inap
c. Pasien dengan pemulangan kritis telah dilakukan perencanaan dan
persiapan proses pemulangan sesuai dengan kebutuhannya serta
memberikan edukasi bagi pasien dengan melibatkan keluarga pasien

14. Asesmen Lanjut

a. Setiap pasien harus dilakukan asesmen lanjut untuk menentukan

respon pasien terhadap pengobatan, merencanakan pengobatan lanjutan
atau pemulangan pasien

b. Setiap pasien harus dilakukan asesmen lanjut dalam interval tertentu

sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang
signifikan pada kondisi pasien, rencana asuhan, dan kebutuhan
individual

c. Asesmen lanjut harus dilakukan oleh dokter setiap hari, termasuk hari
libur, selama fase akut dari perawatan dan pengobatan pasien

d. Pada kasus non akut, rumah sakit menetapkan keadaan dan tipe pasien
atau populasi pasien dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali
sehari serta menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang
bagi kasus seperti ini

e. Apabila Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) berhalangan visit

untuk melakukan asesmen lanjut, maka DPJP tersebut agar menitipkan
kepada dokter ruangan atau dokter jaga dengan menginformasikan
terlebih dahulu kepada pasien / keluarga pasien

f. Asesmen lanjut dilakukan oleh semua pemberi asuhan dengan tingkat

kompetensi yang sama dengan pemberi asuhan sebelumnya

g. Asesmen medis selama 24 jam diperbarui jika berumur lebih dari 30

hari

15. Kualifikasi Staf yang Melakukan Asesmen dan Asesmen Lanjut

a. Dokter DPJP, dokter spesialis, dokter ruangan dan dokter jaga yang
telah memiliki STR, SIP dan Surat Penugasan dari Direktur RS Bukit
Lewoleba

b. Perawat dan Bidan dengan pendidikan minimal Diploma (D3)

Keperawatan/ Kebidanan yang memiliki Surat Tanda Registrasi (STR)

c. Fisioterapis dengan pendidikan D3 Fisioterapi yang memiliki STR

d. Ahli Gizi dengan pendidikan minimal D3 Gizi yang memiliki STR

e. Apoteker dengan pendidikan minimal S1 Apoteker

16. Analisis dan Integrasi Asesmen Pasien

a. Semua data dan informasi hasil asesmen pasien dianalisis dan

diintegrasikan oleh staf medis, keperawatan, dan staf lain yang
bertanggung jawab atas pelayanan pasien
b. Kebutuhan pasien diidentifikasi dan disusun skala prioritasnya
berdasarkan hasil asesmen

c. Pasien dan keluarga diberi informasi mengenai hasil dari proses

asesmen dan diagnosis yang telah ditetapkan, rencana pelayanan dan
pengobatan serta diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas
kebutuhan yang perlu dipenuhi

Ditetapkan di : Lewoleba Pada tanggal :……………………………….

dr………………………………..

DIREKTUR UTAMA