NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) 

- por Constanza Alarcón Jouanet 

DEFINICIÓN La NAC es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso adquirido en el medio comunitario, 
incluyendo a pacientes de casas de reposo y similares que se presentan con cuadro clínico compatible dentro de las 
primeras dos semanas de internación. 
Se  caracteriza  por  síntomas  de  infección  aguda  de  las  vías respiratorias bajas y por opacidades en la radiografía de 
tórax de aparición reciente y que no son explicables por otras causas. 
EPIDEMIOLOGÍA Constituye la tercera causa de mortalidad en nuestro medio y es particularmente grave en 
pacientes mayores de 60 años. Se puede presentar a cualquier edad, es más frecuente en fumadores y ancianos. 
En adultos mayores se presenta más frecuentemente en los periodos de otoño e invierno, especialmente en 
pacientes con factores de riesgo como tabaquismo, desnutrición, alcoholismo, enfermedad pulmonar obstructiva 
crónica, insuficiencia renal e inmunodeficiencia entre otras, aumentando la gravedad con la comorbilidad asociada y 
según la presentación clínica. 
FISIOPATOLOGÍA Los principales mecanismos causantes son: -Microaspiración de contenido orofaríngeo: Cierto 
grado es normal en individuos sanos, pero se favorece por fármacos que deprimen la tos, el alcohol, 
benzodiacepinas y neurolépticos; aumenta con el envejecimiento. - Inhalación: Ingresan microorganismos 
intracelulares como virus y bacterias atípicas. El tamaño del inóculo es pequeño y su progresión depende de la 
inmunidad del huésped. De propagación aérea, pueden desencadenar brotes epidémicos. 
ETIOLOGÍA El microorganismo más frecuentemente asociado a NAC es el Streptococcus pneumoniae, siendo 
responsable de 2/3 del total de casos, seguido por Haemophilus influenzae y Mycoplasma pneumoniae. También en 
variable incidencia se presentan Moraxella Catarrhalis, Chlamydia pneumoniae y Legionella pneumophila. El 
Staphylococcus aureus es un agente poco frecuente de neumonía que aumenta tras las pandemias de influenza. 
En  los  pacientes  EPOC  aumenta  la  frecuencia  de  Haemophilus  influenzae.  También  se  debe  tener  en  cuenta  la 
infección  por  Pseudomona  aeruginosa,  poco  frecuente  en  la  comunidad  y  se  da  principalmente  en  colonización, 
daño pulmonar estructural, fibrosis quística o bronquiectasias. 
En  aproximadamente  25  %  de  los  enfermos  se  pueden  producir  infecciones  polimicrobianas  (coinfección),  más 
frecuentemente por S. pneumoniae y Chlamydia pneumoniae o S. pneumoniae y virus de influenza o parainfluenza. 
DIAGNÓSTICO El diagnóstico es clínico-radiológico, relacionando el cuadro clínico con imagen compatible. Sin 
embargo, NO debe retrasarse el tratamiento ATB en espera de imágenes si el cuadro clínico es sugerente. 
1.  Clínica:  Curso  agudo,  con  CEG,  fiebre  y  calofríos,  tos,  expectoración,  disnea  y  dolor  torácico  tipo  puntada.  El 
adulto  mayor  puede  presentar  sintomatología  inespecífica,  dificultando  el  diagnóstico  y  retrasando  el  inicio  de 
tratamiento.  Estos  pacientes  suelen  no  presentar  los  síntomas  respiratorios  clásicos  y/o  fiebre,  y  consultan  por 
síntomas como decaimiento, anorexia, estado mental alterado, o por descompensación de enfermedades crónicas 
2.  Al  examen  físico:  Fiebre,  taquicardia,  taquipnea  y  signos  focales  de  condensación  pulmonar  como  crépitos 
localizados,  aumento  de  las  vibraciones  vocales,  matidez,  soplo  bronquial,  además  en  caso  de  derrame  pleural  se 
puede apreciar matidez a la percusión, abolición de las vibraciones vocales y disminución de los ruidos respiratorios. 
3.  Radiografía  de  tórax:  es  el  examen  de elección, donde se muestran alteraciones recientes, entre ella la presencia 
de  condensación  pulmonar,  sombra  no  homogénea  de  bordes  poco  nítidos  con  broncograma  aéreo,  su  tamaño  y 
densidad  dependerá  del  lóbulo  afectado.  Permite  determinar  la  extensión  y  detectar  complicaciones,  como 
excavación y derrame pleural. 
4.  Exámenes  complementarios:  para  evaluar  parámetros  inflamatorios  (hemograma,  PCR)  solo  en  pacientes 
clínicamente comprometidos, no de rutina. 
5.  Estudio  microbiológico:  no  se  logra  en  más  del  50%  de  las  NAC  y  se  justifica  sólo  en  pacientes 
hospitalizados  (graves)  y  ante  fracaso  del  tratamiento  ATB  (Gram  y cultivo de esputo, hemocultivos, cultivo 
de  líquido  pleural,  serología,  antígenos  (Pneumococco  o  legionella  serotipo  1)).  El  inicio  del  tratamiento no 
debe estar supeditado al estudio etiológico. 
TRATAMIENTO Las expectativas de éxito terapéutico radican en la precocidad de inicio de la terapia con 
antimicrobianos, con espectro, dosis y duración adecuados y de la correcta identificación de factores de riesgo y 
gravedad clínica para definir un tratamiento ambulatorio o la necesidad de soporte hospitalario. 
Criterios para para definir la necesidad de hospitalización: 1. Recomendación elaborada por la sociedad 
Británica de Tórax (CURB-65): -Compromiso de conciencia -Urea sanguínea (BUN) > 20 mg/dl -FR > 30/min 
-Blood pressure PAS < 90 mmHg o PAD < 60 mmHg -Edad ≥ 65 años 
En  presencia  de  :  0-1  puntos:  manejo  ambulatorio;  2  puntos:  tratamiento  ambulatorio  con  seguimiento  estrecho  y 
considerar hospitalización de corta estadía; 3 puntos: hospitalización; 4 ó más puntos: considerar UCI. 
 
También  es  factible  utilizar  CRB-65,  que  simplifica  su  uso  en  APS:  0-1:  ambulatorio;  2:  considerar  hospitalización; 
3-4: hospitalización. 
2.  La  Sociedad  chilena  de  enfermedades  respiratorias  define  criterios  de  gravedad  similares  agregando  además  la 
presencia  de  comorbilidad,  FC>  120  lpm,  una  FR  de  20/min,  radiografía  de  tórax  con  NAC  multilobar,  derrame 
pleural  o  cavitación,  SaO2<90%  con  FiO2  ambiental,  además  factores  sociales  y  problemas  de  adherencia  a 
tratamiento. 
Si  el  paciente  no  cumple  ninguno  de  los criterios puede ser manejado ambulatoriamente; si cumple 2 o más 
se maneja hospitalizado; si sólo cumple uno cae dentro del juicio del clínico. 
3.  Existen  otras  escalas  de  valoración  de  gravedad  como  SMART-COP  y  ATS  modificado  que  tiene  utilidad  en  la 
evaluación de necesidad de soporte intensivo e ingreso a UCI. 
En  la  elección  del  tratamiento  antibiótico,  según  ConsenSur  II  (2010),  se  recomienda  clasificar  a  los 
pacientes en 3 categorías y 6 subcategorías. 
GRUPO 1 (crb-65:0, pacientes ambulatorios). NAC de riesgo leve GRUPO 1A. Pacientes con <60 años, sin 
evidencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) incluyendo asma, tabaquismo, alcoholismo o 
diabetes mellitus. -TTO: Amoxicilina 500mg cada 12hrs vo ó Amoxicilina 875mg -1.000mg cada 12 hrs vo por 
5-7 días -ALT: Claritromicina 500mg cada 12 hrs vo 5-7 días -EMB: Eritromicina 500mg cada 6 hrs vo por 5-7 
días 
GRUPO 1B. Pacientes de 60 años ó más, o que presentan cualquiera de los factores predisponentes mencionados 
anteriormente. -TTO: Amoxicilina/clavulanato 875mg/125mg cada 12 hrs vo ó Amoxicilina/sulbactam 875mg/125mg 
cada 12 hrs vo 5-7 días, también: amoxicilina/ac. clav 500mg/125mg cada 8 hrs vo por 5-7 días. -ALT: Levofloxacino 
750mg al día vo ó Moxifloxacino 400 mg al día vo por 5-7 días -EMB: Eritromicina 500mg cada 6 hrs vo por 5-7 días 
GRUPO 2 (crb-65: 1-3, hospitalizados en sala general, smart-cop < 3, ausencia de criterios ats mod. para uci). nac 
de riesgo moderado. GRUPO 2A, pacientes manejados en sala común. -TTO: Amoxicilina/clavulanato 875 mg/125 
mg cada 8 hrs vo ó Amoxicilina/sulbactam 875 mg/125 mg cada 8 hrs vo ó Ampicilina/sulbactam 1,5g cada 8 hrs iv 
por 5-7 días -ALT: Ceftriaxona 1g diario im o iv Levofloxacino 750mg día vo ó Moxifloxacino 400 mg dia vo 5-7 días 
GRUPO 2B, pacientes a ser manejados en el domicilio (tratamiento domiciliario). -TTO: Ceftriaxona 1g diario 
iv o im por 5-7 días 
-ALT: Amoxicilina/clavulanato 875 mg/125 mg cada 8 hrs vo ó Amoxicilina/sulbactam 875 mg/125 mg cada 8 hrs vo ó 
Levofloxacino 750 mg dia vo ó Moxifloxacino 400 mg dia vo por 5-7 días 
GRUPO 3 (crb-65: 3-4, pacientes hospitalizados en uci, smart-cop ≥ 3, cumple criterios ats mod para uci). NAC 
grave, requiere uci. GRUPO 3A. SIN riesgo de NAC causada por P. aeruginosa -TTO: Amoxicilina/clavulanato 1.000 
mg/200 mg cada 6 hrs iv ó Amoxicilina/sulbactam 1.000 mg/500 mg cada6 hrs iv ó Ampicilina/sulbactam 1.000 
mg/500 mg cada 6 hrs iv más macrólido iv ó levofloxacina ó moxifloxacino iv por 7-10 días -ALT: Ceftriaxona, 1g/día 
iv más macrólido iv ó levofloxacino ó moxifloxacino iv por 7-10 días 
GRUPO 3B CON riesgo de NAC por P. auruginosa -TTO: Cefepime 1g cada 8 hrs iv, ó piperacilina/tazobactam 4,5 g 
cada 8 hrs iv más amikacina 15mg/kg/día iv más macrólido iv, ó levofloxacino 750mg/día iv (si no está disponible se 
puede utilizar ciprofloxacino 400mg cada 8 hrs iv) por 7-10 días -ALT: Ceftazidima 2g cada 8 hrs iv más amikacina 
15mg/kg/día iv más macrólido iv, ó levofloxacino 750mg/día iv (si no está disponible se puede utilizar ciprofloxacina 
400mg cada 8 hrs iv) por 7-10 días 
SEGUIMIENTO Se recomienda control médico en 48 hrs post diagnostico donde se debe reevaluar la condición 
general del paciente, tolerancia a fármacos y en los casos donde este disponible evaluar las imágenes tomadas. 
La  fiebre  suele  caer  entre  las  48  y  72  horas,  junto  a  normalización  progresiva  de  los  parámetros  inflamatorios  y 
signos  vitales.  En los pacientes hospitalizados con buena respuesta es posible cambiar a tratamiento oral entre el 3o 
y 5o día de hospitalización. 
Los  infiltrados  pulmonares  en  la  radiografía de tórax desaparecen en 50% de los casos a las 2 semanas y 73% a las 
6 semanas. La resolución es más lenta en los enfermos más graves, en general. 
Al término del tratamiento se debe evaluar respuesta y considerar control con nueva radiografía de tórax. 
PREVENCIÓN -Educación, lavado de manos, evitar contacto directo con personas afectadas reduciendo el contagio 
intrafamiliar. -Vacuna contra virus influenza: recomendada para adultos de 65 años o mayores y enfermos crónicos 
-Vacuna contra Streptococcus pneumoniae: indicada a adultos mayores de 65 años, incluida en PNI. -Evaluación de 
riesgo de broncoaspiración en pacientes ancianos o con daño neurológico -Manejo óptimo de las enfermedades 
crónicas -Eliminar hábito tabáquico.