Laporan Kasus Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

RS Bhayangkara Tk I R. Said Sukanto Kramatjati Jakarta

Periode Kepaniteraan : tgl 20 Nov – 22 Des 2017

I. IDENTITAS Tanggal pemeriksaan : 12 Desember 2017
a. No. Rekam Medik (RM) : 488347 Fakultas kedokteran : Universitas Yarsi
b. Nama/Jenis Kelamin : An. I Nama/ NIM : Ajeng Dwi Restiantie
c. Tempat / Tgl lahir : Jakarta, 26 mei 2006 Nilai :
Tanda tangan pengampu :
d. Umur : 11 tahun
e. Pekerjaan : Pelajar
f. Hobi : Bermain sepak bola Pengampu laporan kasus : dr. Dono U, Sp.KK
g. Alamat rumah : Komplek
Perindustrian, Depok

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Gatal dan muncul bentol kemerahan pada beberapa bagian tubuh

Keluhan Tambahan : Batuk

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RS Polri diantar oleh
ibunya dengan keluhan utama gatal dan muncul bentol kemerahan pada beberapa bagian tubuh yag
dirasakan hilang timbul. Keluhan sudah dirasakan sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu namun
keluhannya hilang timbul. Awalnya bentol muncul pada bagian lengan, kemudian muncul di paha,
punggung dan kedua tungkai bawah pasien. Gatal dirasakan semakin berat setelah pasien terkena
panas dan berkeringat. Menurut ibu pasien, pasien kurang menjaga kebersihannya karena setiap
bermain dan berkeringat pasien jarang mandi. Keluhan bentol kemerahan pada pasien sebelumnya
sudah sering diobati oleh ibu pasien dengan menggunakan obat salisil. Beberapa waktu lalu ibu
pasien sempat mengatakan anaknya batuk. Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan
seperti seafood, dan tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan.

Riwayat penyakit dahulu (RPD) : Tidak ada

Riwayat penyakit keluarga (RPK) : Ibu pasien sering mengalami hal serupa ketika masih muda

III. PEMERIKSAAN FISIK DAN DERMATOLOGIK

Keadaan Umum : Composmentis Tensi : - Nadi : 84x/mnt
Respirasi : 22x/mnt Suhu : 36,5oC

Kulit (Status Dermatologik) :

Pada lengan, paha, punggung, dan kaki:
Tampak lesi eritem, menonjol dengan ukuran bervariasi,
berbatas tegas, memutih dengan penekanan.
Pada kaki:
Tampak lesi hiperpigmentasi, bentuk dan ukuran bervariasi, berbatas jelas, krusta (+) kehitaman,
erosi (+) akibat garukan pada kedua tungkai
IV. DIAGNOSIS PASTI/ DIAGNOSIS KERJA : Urtikaria Akut

V. DIAGNOSIS BANDING : a. Vaskulitis

b. Dermatitis Kontak Alergi

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG / ANJURAN : Pemeriksaan Darah Rutin dan Tes Imunologi
IgE

VII. DIAGNOSIS PASTI : Urtikaria Akut

VIII. PENATALAKSANAAN :
Non Medikamentosa
- Menjelasan kepada pasien untuk menghindari pemicu
- Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari kontak langsung dengan sinar matahari
- Selalu menjaga kebersihan diri
- Meyakinkan kepada pasien bahwa pasien dapat sembuh apabila mengikuti saran dokter

Medikamentosa
- Loratadine tab 1x1 (pagi hari)
- Cetirizine tab 1x1 (malam hari)
- Dexocort cr oles 2x1

Penulisan resep
R/ Loratadine tab No. X
∫ 1 dd tab 1 ( 1 – 0 – 0 )

R/ Cetirizine tab No.X

∫ 1 dd tab 1 ( 0 – 0 – 1 )

R/ Dexocort cr tube No. I

∫ 2 dd ue

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad fungsionam : Bonam
Ad sanationam : Dubia ad Bonam