LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

TBC DI PAV. 4 RSAL DR RAMELAN
SURABAYA

Oleh :

BAGUS PUTRA PRADANA

153.0007
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN
STIKES HANG TUAH SURABAYA
TA. 2015/2016

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Jam : 21.00 WIB

Pengkajian : 21 Desember 2015 No Rekam Medik : XXX643
Tgl MRS : 16 Desember 2015 Diagnosa Medis : TBC
Ruang : Pav IV

Nama : Ny. L Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Umur : 64 Tahun Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Tamat SMP Status perkawinan : Kawin
Alamat : Surabaya Penanggung biaya : BPJS

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Klien mengeluh sesak nafas
utama
Riwayat Klien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari dan dibawa keluarga ke RS.Wiliam booth surabaya,
penyakit kemudian tanggal 16 desember pasien dirujuk ke pav 4 RS.Dr Ramelan Surabaya dengan terpasang
sekarang infus RL 20 dan terpasang O2 3 lpm

Riwayat Klien mengatakan bahwa 7 th lalu pernah di rawat di rumah sakit karena menderita penyakit jantung
penyakit
dahulu

Riwayat Klien mengatakan bahwa ibunya memiliki riwayat penyakit DM, hipertensi, jantung
penyakit
keluarga
Riwayat Klien tidak memiliki alergi obat maupun makanan.
Allergi
Keadaan umum : Sedang Kesadaran : Compos Mentis / GCS : 4-5-6

Nadi : 84 x/menit Suhu : 36,5 C RR : 22 x/menit Tensi : 140/80 mmHg

Genogram

Ket :
64
: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal serumah

:Klien
 B1 : Breath/Pernapasan
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada napas cuping hidung, tidak tampak penggunaan otot bantu napas.
Tidak berwarna.Klien terlihat letih, lemah, wajah tidak bengkak. Batuk pasien produktif, dahak putih
kental tidak berbuih dan tidak berwarna/tidak berdarah
Palpasi : Suara napas vesikuler, fokal fremitus merata di semua lapang paru.
Auskultasi : sesak nafas terdapat ronkhi
Perkusi : Perkusi dada sonor.

B2 / Blood / Sirkulasi
Inspeksi : Tidak ada nyeri dada, sklera konjungtiva tidak anemis.
Perkusi : Suara jantung redup.
Palpasi : CRT < 2 detik,akral HKM, iktus kordis teraba di ICS 5 MCL.
Auskultasi : Irama jantung reguler, bunyi jantung S1/S2 tunggal.

B3/ Brain / Persarafan

Inspeksi : GCS 4-5-6, pupil isokor.
Palpasi dan Perkusi : Reflek fisiologis Triseps (+), Biseps (+), Patella (+), Achilles (+).

B4/ Bladder/ Perkemihan

Wawancara : Klien mengatakan kencing lancar sehari bisa 4-5 kali
Inspeksi : warna urin jernih kuning bening, jumlah ± 350ml.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih.

B5/ Bowel/ Pencernaan

Wawancara : Klien mengatakan makan lancar sehari 3 kali sehari. BAB tidak lancar sudah 3 hari hari tidak bisa
BAB
Inspeksi : Keadaan mulutnya bersih dengan mukosa lembab.
Palpasi dan perkusi : Perut kembung, tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : Bising usus 20x/menit.

B6 / Bone/ Muskuloskletal
Wawancara: Klien mengatakan tidak merasakan nyeri

Inspeksi: tidak ada pembengkakan deformitas, tidak trofi atau hipertrofiataupun eritema.Gerak vetebra servikalis
aktif, vetebra lumbalis dan torakalis tidak mampu dilakukan karena sesak dan lemah kekuatan otot 5555 5555
5555 5555
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Sistem Integumen
Wawancara : -
Inspeksi : kulit kering tidak ada lesi kulit tidak gatal, turgor kulit baik kulit elastis, warna kulit sedikit hitam, rambut
lebat terlihat ada ketombe.
Palpasi : -
Pola istirahat tidur
Isitirahat tidur : Klien di rumah tidur 6 jam sehari (pukul 22.00 s/d 04.00).
Gangguan tidur : Tidak ada

Sistem Penginderaan
Sistem penglihatan : Lapang pandang dalam batas normal.
Sistem pendengaran : Tidak dapat serumen, pendengaran normal.
Sistem penciuman : Tidak ada polip, mukosa hidung lembap, penciuman normal.

Endokrin
Keadaan tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada nyeri tekan tiroid.
Terkait Diabetes Melitus : Kadar gula darah 176 mg/dL.
Terkait Pertumbuhan : Saat di inspeksi, klien tidak terlihat adanya gangguan pertumbuhan.
Terkait Hormon Reproduksi : Tidak ada gangguan.
Terkait Hormon Adrenal : Tidak ada gangguan.

Sistem repoduksi / genitalia

Wawancara : Tidak ada gangguan
Payudara : Tidak ada gangguan.
Inspeksi : Tidak ada gangguan.

Pemeriksaan Fisik
Genetalia : Tidak ada gangguan.
Payudara : Tidak ada gangguan.
Rectum : Tidak ada gangguan.

Personal Hygiene
Mandi : Mandi 2x sehari
Keramas : Klien selama masuk MRS tidak pernah keramas.
Ganti pakaian : Berganti pakaian 1x sehari dengan cara dibantu keluarga.
Sikat gigi : Sikat gigi 1x sehari dengan cara dibantu keluarga.
Memotong kuku : selama di rumah sakit tidak pernah memotong kuku

Psikososiocultural
Konsep diri : klien mengatakan ingin cepat pulang dan menjalankan aktivitas sehari hari seperi biasa
Peran : Klien mengatakan dirinya seorang ibu yang memiliki 2 orang anak dan seorang suami.
Identitas : Klien mengatakan dirinya adalah seorang perempuan berusia 64 tahun dan sudah menikah.
Orang yang paling dekat : suaminya
Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan beragama islam dan rajin sholat 5 waktu..
Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic Darah Lengkap/ Kimia klinik / Blood gas analisa / Radiologis
Hasil Lab (21 Desember 2015)
Kimia klinik
Parameter Hasil Satuan Nilai Normal
GDA 176 mg/dl 76-110

Darah lengkap
Parameter Hasil Satuan Nilai Normal
WBC 4.8 10ˆ3/uL 4.0-10.0
Gran# 2.9 10ˆ3/uL 2.0-7.0
Lymph% 30.6 % 20.0-40.0
Gran% 55.0 % 50.0-70.0
RBC 3.98 10ˆ6/uL 3.50-5.50
HGB 11.8 g/dl 11.0-16.0
HCT 48.1 % 37.0-54.0
MCV 79.0 fL 80.0-100.0
MCH 29.5 Pg 27.0-34.0
Terapi Medis
Tanggal Terapi obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping
21 Desember - inj. 25 mg 1x1 Mengatasi Wanita hamil, Sakit perut,, diare,
2015 spironotacton edema atau wanita kelelahan, mengantuk,
menyususi, orang
penimbunan pendarita pusing dan sakit kepala,
cairan, (addisosn, keringat berlebihan,
mengatasi gangguan ginjal, rambut rontok, mual,
hipotensi,
hipertensi, muntah
porfiria) jika
mengatasi terjadi alergi obat
aldosteronisme
primer,
mengatasi
kadar potasium
rendah

Obat untuk
Gagal jantung Bengkak, sakit
- amlodipin 10 mg 1x1 menurunkan akut, hipotensi, kepala, lemas, mual,
tekanan darah, bengkak pada nyeri perut,
penyakit jantng kaki semakin mengantuk
bertambah,
koroner, nyeri
kelainan fungsi
dada jantung, kelainan
Fungsi hati

- ventolin 3x1
Obat untuk Pasien riwayat Tremor, sakit kepala,
sesak napas, alergi, wanita takikardi, iritasi
asma, dan hamil, pasien mulut dan
bronkitis aritmia tenggorokan
- pulmi 3x1
Obat untuk Pasien riwayat Iritasi, kering di
pengontrol alergi, wanita rongga hidung dan
asam, penyakit hamil, pasien tenggorokan, sakit
crop, aritmia kepala, gangguan
peradangan pengecapan.
usus menahun, Meningkatkan
polip hidung
tekanan bola mata

Surabaya, 21 Desember 2015

Mahasiswa

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

.................................................. ................................................................
NIP NIP :
 ANALISA DATA

Data / faktor resiko Etiologi Masalah

Data Subyektif : klien mengatakan sering batuk Penumpukan secret Ketidak efektifan
dan terkadang sering sesak nafas bersihan jalan nafas

Data Obyektif :
- batuk produktif
- dahak putih tidak berbuih tidak berwarna.
- Klien tampak lemah.
- Klien di nebulizer menggunakan ventolin
- TTV :
TD : 140/90 mmHg
N : 88x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,2 ̊ C
Terpasang nasal kanul
Data Subyektif : klien mengatakan tidak nafsu Intake nutrisi yang tidak adekuat Ketidak seimbangan
makan, cepat letih, mual akibat mual nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Data Obyektif :
Pasien terbaring lemah diatas tempat tidur
k/u lemah GCS 456
berat badan turun 7 kg sebelum MRS 65
Kg saat MRS 58 kg
klien makan ½ porsi sehari
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
Ditemukan Teratasi (nama)
1 Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b/d 21 Desember 22 Desember
penumpukan sekret 2015 2015

2 Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh 21 Desember 22 Desember
2015 2015

EVALUASI SUMATIF

Hari / tgl Diagnosa Evaluasi sumatif

21 Desember Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b/d Klien masih merasa sesak napas dan terkadang
2015 penumpukan secret. masih batuk batuk.

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari Klien mengatakan makan sehari hanya ½ porsi
kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi yang karena merasa mual setiap melihat makanan
tidak adekuat akibat mual

22 Desember Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b/d Klien mengatakan sesak sudah berkurang
2015 penumpukan secret. setelah dilakukan nebulizer sehari 3 kali

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari Klien mengatakan mual sudah berkurang klien
kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi yang mengatakan sudah mulai makan walaupun
tidak adekuat akibat mual hanya setengah porsi tiap makan