Anda di halaman 1dari 6

Pemilihan Peserta

Peserta yang memenuhi syarat adalah anak-anak berusia 2 hingga 16 tahun dengan riwayat
asma yang disajikan ke DE dengan eksaserbasi asma akut. Riwayat asma didefinisikan
sebagai salah satu dari setidaknya 1 episode sebelumnya dari siksaan ß2-agonis-responsif
atau diagnosis asma sebelumnya, yang dibuat oleh dokter anak atau dokter dari
pengalaman yang sebanding. Sebuah eksaserbasi asma didefinisikan sebagai asma akut yang
mendorong penilaian ED, dengan salah satu atau semua fitur klinis berikut: dyspnea, mengi,
batuk akut, peningkatan kerja pernapasan, peningkatan kebutuhan untuk ß2-agonis dari
penggunaan awal, atau SaO2 kurang dari 95%.
Anak-anak dengan eksaserbasi asma kritis atau yang mengancam jiwa, infeksi varicella atau
herpes simpleks aktif, didokumentasikan infeksi bersamaan dengan virus pernapasan
syncytial, suhu lebih besar dari 39,5? C, penggunaan kortikosteroid oral atau intravena
dalam 4 minggu sebelumnya, stridor bersamaan, intoleransi galaktosa , defisiensi Lapp-
laktase atau malabsorpsi glukosa-galaktosa, riwayat paparan tuberkulosis, atau penyakit
komorbid yang signifikan juga dikeluarkan. Sebuah eksaserbasi asma kritis atau mengancam
jiwa didefinisikan (sesuai Rumah Sakit Anak-Anak Our Lady, pedoman asma Crumlin ED)
sebagai pasien menampilkan 1 atau lebih dari fitur klinis berikut: bingung atau mengantuk,
penggunaan otot aksesori maksimal atau resesi, usaha pernapasan yang buruk (termasuk
bradypnea), kelelahan, dada diam, sianosis, SaO2 kurang dari 90% di udara, takikardia
ditandai, tidak dapat verbalisasi secara normal (yaitu, berbeda dari kemampuan verbal
awal), dan pneumotoraks.
Sebelum penelitian dimulai, tim peneliti melakukan sesi pelatihan untuk semua perawat ED
dan dokter gawat darurat pada pedoman praktik klinis yang baik dan pada semua aspek
penelitian, termasuk penggunaan skor PRAM.18,19 Setelah kelayakan
untuk dimasukkan dalam penelitian dikonfirmasi, informed consent diperoleh dari orang tua
atau wali hukum. Dalam semua kasus jika diperlukan, informed consent diperoleh dari
pasien.
Kami menggunakan desain pengacakan yang dicapai dengan menghasilkan kode numerik
dalam blok permutasi acak dari 12 subjek. Proses pengacakan dirancang oleh ahli statistik
studi (G.C.) dan disimpan di lemari penyimpanan terkunci di departemen farmasi rumah
sakit. Dokter yang merekrut mengambil amplop nomor berikutnya yang tersedia dari paket
pras acak dari amplop penelitian yang terkandung dalam lemari penyimpanan terkunci di
ruang gawat darurat. Amplop ini berisi nomor identifikasi subjek masing-masing pasien yang
terdaftar dan menyatakan ke lengan pengobatan mana mereka ditugaskan.

Intervention
Ini adalah studi label terbuka. Pasien yang terdaftar diacak untuk menerima dosis tunggal
dexamethasone oral 0,3 mg / kg (dosis maksimum 12 mg) (DEX) atau 3 hari prednisolon
sekali sehari 1 mg / kg per hari (dosis maksimum 40 mg) (PRED ). Prednisolon tablet 5 mg
(Prednesol, Phoenix Labs, Co, Meath, Irlandia) dan tablet deksametason 2 mg (Organon
Ireland Ltd, Swords, Co, Dublin, Irlandia) digunakan. Tablet ditelan seluruhnya atau
dilarutkan dalam air untuk pasien yang lebih muda. Dosis prednisolon dibulatkan ke 5 mg
terdekat dan dosis deksametason dibulatkan ke 2 mg terdekat, dan paket obat studi
berikutnya dengan dosis itu diambil. Paket studi disiapkan oleh studi uji klinis apoteker
(J.H.).
Setelah pengacakan dan administrasi hari 1 dosis (hari 11⁄4 hari pendaftaran), dan sebelum
dikeluarkan dari UGD, orang tua atau wali hukum pasien yang diacak ke kelompok PRED
diinstruksikan tentang cara menyimpan obat studi yang tersisa dengan tepat. Pasien yang
memuntahkan obat di UGD dalam waktu 30 menit dari administrasi menerima dosis kedua.
Jika pasien memuntahkan lagi dalam 30 menit dari dosis kedua, maka tidak ada dosis lebih
lanjut yang diberikan, tetapi pasien tetap dalam penelitian dan datanya dianalisis
berdasarkan niat-untuk-mengobati. Jika pasien yang diacak untuk kelompok PRED dirawat di
rumah sakit, anggota tim peneliti (J.J.C. atau S.M.) bertanggung jawab untuk memasok dosis
prednisolon pada hari 2 dan 3. Dosis ini dikeluarkan dari paket obat studi. Pasien yang
mengalami DE dengan eksaserbasi asma dirawat sesuai dengan pedoman asma tertentu
(Gambar E1, tersedia online di http: // www. Annemergmed.com).
Pasien dan orang tua atau wali hukum mereka disarankan untuk menerima bronkodilator
inhalasi secara teratur sesuai dengan rencana tindakan asma yang dituliskan yang merinci
pengobatan "step-down" β2-agonis dan diberikan dengan buku harian asma saat pulang.
Pasien diminta untuk membawa paket studi dan buku harian mereka untuk penilaian hari
ke-4. Kortikosteroid inhalasi tidak diresepkan secara rutin untuk pasien yang keluar dari
UGD yang tidak menerima obat ini sebelum terdaftar dalam persidangan. Dosis ß2-agonis
untuk pasien yang dirawat di rumah sakit dari IGD adalah berdasarkan kebijaksanaan tim
medis rawat inap yang relevan.

Ukuran Hasil
Ukuran hasil primer adalah skor PRAM rata-rata pada hari ke 4. Skor terdiri dari 5 komponen
dan memiliki total maksimum 12 poin: retraksi suprasternal (0 ke 2), kontraksi otot skalena
(0 ke 2), masuk udara (0 sampai 3), mengi (0 hingga 3), dan SaO2 (0 hingga 2). Ini dilakukan
oleh dokter senior yang dibutakan untuk alokasi pengobatan. Pasien dan keluarga
diinstruksikan untuk tidak mengungkapkan alokasi pengobatan kepada dokter yang
mengukur skor PRAM pada hari ke 4. Skor PRAM dipilih sebagai hasil utama karena
merupakan alat yang divalidasi, responsif, dan dapat diandalkan untuk secara obyektif
menentukan keparahan asma pada anak-anak berusia 2 tahun. sampai 16 tahun (Tabel 1)
.18,20 Kami telah mempertimbangkan untuk menggunakan kambuh, yaitu, kembalinya yang
tidak terjadwal ke praktisi perawatan kesehatan, sebagai hasil utama seperti yang telah
digunakan dalam beberapa penelitian lain di bidang ini. 14,15,17 Namun, seorang pasien
yang berkonsultasi dengan dokter keluarganya dengan batuk terus menerus atau mengi
ringan dan orang yang kembali ke ED di ekstrem, membutuhkan masuk ICU, masing-masing
dapat dianggap sebagai kambuh tunggal. Menggunakan skor PRAM lebih mungkin untuk
membedakan antara keparahan kekambuhan yang berbeda. Lebih jauh lagi, kemerosotan
atau kekurangan
peningkatan keparahan gejala asma, yang diukur dengan PRAM, adalah ciri khas kambuh.
PRAM juga telah digunakan untuk studi baru-baru ini yang membandingkan prednisolon dan
plasebo untuk asma yang dipicu oleh virus dalam pengaturan perawatan darurat.21
Penelitian sebelumnya yang membandingkan dexamethasone dan prednisolone juga telah
menggunakan skor asma akut sebagai hasil utama mereka.10-12 Namun,
sepengetahuan kami ini adalah studi pertama yang membandingkan deksametason dan
prednisolon untuk menggunakan skor PRAM sebagai ukuran hasil primer. Pengukuran hasil
sekunder adalah perubahan dalam skor PRAM dari kedatangan ED untuk ditindaklanjuti,
skor PRAM pada debit ED, masuk rumah sakit dari ED pada hari 1, masa tinggal ED (diukur
sebagai waktu pendaftaran ED ke waktu keberangkatan ED atau transfer ke bangsal rawat
inap rumah sakit), kunjungan tak terjadwal ke penyedia layanan kesehatan (misalnya,
dokter anak, dokter gawat darurat, atau dokter perawatan primer) untuk asma atau gejala
pernapasan dalam 14 hari setelah pendaftaran studi, diterima kembali di rumah sakit
setelah dipulangkan dan dalam waktu 14 hari dari pendaftaran studi, administrasi
kortikosteroid sistemik lebih lanjut (terlepas dari pengobatan studi) dalam 14 hari dari
pendaftaran studi, dan jumlah terapi salbutamol yang diberikan setelah pendaftaran.
Insiden muntah dalam 30 menit obat studi dibandingkan antara 2 kelompok. Hari-hari
sekolah dan hari kerja orang tua yang terlewatkan dan hari-hari kegiatan terbatas juga
dianalisis.
Semua data klinis diverifikasi dan divalidasi, dan semua kueri data yang dihasilkan telah
diselesaikan. Semua data diekstraksi sebagai set data SPSS (versi 20.0; SPSS Inc, Chicago, IL)
untuk analisis statistik.
Pasien dipantau untuk efek samping (serius dan tidak serius) selama seluruh periode ketika
mereka terlibat dalam penelitian.

Result
Kami menyaring 836 presentasi pasien individu (CONSORT diagram, Gambar E2, tersedia
online di http: // www.annemergmed.com). Dari 354 presentasi yang berpotensi memenuhi
syarat, 250 pasien menjalani pengacakan. Satu pasien mengundurkan diri setelah
pengacakan tetapi sebelum pemberian obat apa pun. Ada 4 pelanggaran protokol yang
mengakibatkan pengecualian dari penelitian: kakek-nenek menandatangani persetujuan
dalam satu kasus, dan 3 pasien memiliki kriteria pengecualian yang telah keliru diabaikan
pada saat pendaftaran. Sisanya 245 pendaftaran melibatkan 226 pasien. Ada 19
reenrollments, dengan 14 pasien yang terdaftar dua kali (14 reenrollments), satu 3 kali (2
reenrollments), dan satu 4 kali (3 reenrollments). Tidak ada reenrollment dalam 4 minggu
sejak pendaftaran sebelumnya. Alokasi pengobatan dipilih secara acak pada setiap
pendaftaran. Sepuluh pasien menerima kedua obat pada satu kesempatan, 4 didaftarkan ke
grup PRED dua kali, satu ke grup PRED dua kali dan DEX satu kali, dan satu ke grup DEX tiga
kali dan ke grup PRED sekali. Tinjauan dilakukan pada hari ke 4 untuk 61 dari 120 pasien
(50,8%) pada kelompok DEX dan 65 dari 115 pasien (56,5%) pada kelompok PRED, pada hari
ke 3 untuk 25 (20,8%) dari kelompok DEX dan 23 ( 20,0%) dari kelompok PRED, dan pada
hari ke 5 untuk 34 (28,3%) dari kelompok DEX dan 27 (23,5%) dari kelompok PRED.
Karakteristik demografi dasar, kecuali untuk distribusi jenis kelamin, adalah serupa antara 2
kelompok (Tabel 2). Ada lebih banyak pasien laki-laki dalam kelompok PRED (74,6%
berbanding 61,8%; P1⁄4,03). Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok studi
dalam durasi gejala atau dalam skor PRAM pada penilaian klinis awal ED.

Main result
Skor PRAM rata-rata (dengan kisaran 0 hingga 12 poin) pada hari ke-4 untuk kelompok DEX
dan PRED adalah 0,91 (SD 1,16) dan 0,91 (SD 1,52), masing-masing (representasi grafis dari
hasil hasil utama termasuk dalam Gambar E3, tersedia online di http:
//www.annemergmed.com). Perbedaan rata-rata dalam skor ini adalah -0,005 (95% CI –
0,35-0,34). Tabel 3 menunjukkan hasil utama untuk semua pasien yang terdaftar dalam
percobaan, termasuk gangguan untuk pasien berusia 2 hingga 5 tahun dan mereka yang
lebih tua dari 5 tahun, pasien pria dan wanita, dan pasien dengan tingkat keparahan asma
eksaserbasi yang berbeda. Untuk masing-masing subkelompok ini, tidak ada perbedaan
yang signifikan dalam hasil primer, atau dalam skor PRAM pada debit ED, antara 2 lengan uji
coba.
Perubahan rata-rata dalam skor PRAM dari kedatangan di UGD untuk ditinjau pada hari ke-4
adalah serupa antara kelompok percobaan (3,48 [SD 2,66] untuk kelompok DEX dan 3,51
[SD 2,59] untuk kelompok PRED; perbedaan rata-rata –0,38; 95% CI –0,71-0,64). Tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam skor PRAM saat dikeluarkan dari ED antara 2 kelompok
(DEX 1,01 [SD 1,58] versus PRED 0,99 [SD 1,69]; perbedaan rata-rata 0,02; 95% CI –0,39-
0,43) atau dalam panjang UGD (DEX 4.31 jam [SD 1.7] versus PRED 4.18 jam [SD 2.11];
perbedaan rata-rata 0.13 jam; 95% CI –0.63 hingga 0.71 jam). Tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam jumlah pasien yang dirawat di rumah sakit dari UGD pada hari pendaftaran,
selama masa inap di rumah sakit untuk penerimaan itu, atau dalam hal persyaratan untuk
penyedia layanan kesehatan kembali
kunjungan (Tabel 4).
Ada 3 pasien (2,5%) pada kelompok DEX dan 1 pasien (0,8%) pada kelompok PRED yang
dipulangkan pada hari ke-1 dari UGD dan memerlukan rawat inap di rumah sakit pada tahap
selanjutnya dalam waktu 2 minggu dari pendaftaran percobaan (perbedaan absolut 1,6 %;
95% CI –1,6% hingga 4,9%).
Secara total, 16 anak dalam kelompok DEX (13,1%) menerima steroid sistemik lebih lanjut
dalam 14 hari setelah pendaftaran dibandingkan dengan 5 pada kelompok PRED (4,2%;
perbedaan absolut 8,9%; 95% CI 1,9% menjadi 16,0%). Pasien yang menerima steroid lebih
lanjut lebih tua (usia rata-rata⁄46.0 tahun; SD 3.71) dan memiliki skor PRAM rata-rata lebih
tinggi (skor PRAM awal1⁄45.43 [SD 2.34]; skor PRAM pada ED discharge1⁄43.14 [SD 2.56];
Skor PRAM pada hari 41⁄41.48 [SD 1.60]). Dari 34 pasien yang dirawat dari ED pada hari 1, 9
dari 18 pada kelompok DEX (50,0%) dan 3 dari 16 pada kelompok PRED (18,75%) menerima
steroid lebih lanjut sebagai pasien rawat inap (perbedaan mutlak 31,25%; 95% CI –1,3%
hingga 63,8%). Tidak ada perbedaan yang signifikan antara lengan percobaan dalam
subkelompok ini dalam hal karakteristik demografi dan klinis, lama penerimaan, atau jumlah
peserta pengobatan salbutamol harian yang diterima sebagai pasien rawat inap (Tabel 5).
Tujuh pasien dalam kelompok PRED (5,7%) dimuntahkan dalam waktu 30 menit dari dosis
steroid pada hari 1 di DE dibandingkan dengan tidak ada pada kelompok DEX (perbedaan
mutlak –5,7%; 95% CI –9,9% hingga -1,54%) . Tujuh pasien muntah setelah dosis prednisolon
pada hari ke-2, dan 6 muntah setelah dosis pada hari ke-3. Sebanyak 14 pasien muntah
setelah setidaknya 1 dosis prednisolon. Tidak ada efek samping lain yang disebabkan oleh
obat studi yang dicatat.
Tidak ada perbedaan yang signifikan antara lengan percobaan dalam jumlah perawatan β2-
agonis inhaler yang diberikan di ruang gawat darurat (DEX 3.13 [SD 1.00] dibandingkan PRED
3.14 [SD 1.02]; perbedaan rata-rata –0.01; 95% CI –0.26 hingga 0.24) . Namun, pada hari 4
dan 5 postenrollment, pasien dalam kelompok DEX menerima lebih banyak dosis ß2- agonis
dibandingkan dengan kelompok PRED (Gambar). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
administrasi ß2-agonis antara kelompok-kelompok pada setiap postenrollment hari lainnya.
Tidak ada perbedaan antara kelompok studi dalam jumlah hari aktivitas yang dibatasi,
jumlah hari sekolah yang terlewatkan, dan jumlah hari kerja orang tua terlewatkan

Limitation
Uji coba terkontrol secara acak ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, ini adalah
penelitian label terbuka, dan pengetahuan sebelumnya tentang intervensi mungkin telah
memperkenalkan bias dan membatasi validitas internal uji coba. Namun, hasil utama yang
digunakan adalah ukuran objektif, yang dinilai oleh dokter yang dibutakan untuk alokasi
pengobatan, sehingga memperkuat validitas internal uji coba.
Kedua, ada lebih banyak pasien laki-laki dalam kelompok PRED, meningkatkan kemungkinan
bias seleksi.
Hal ini, bagaimanapun, tidak mungkin karena intervensi yang diteliti tidak memiliki
perbedaan jenis kelamin yang dapat dibuktikan.
Ketiga, inklusi pasien yang dirawat di rumah sakit dalam analisis kami dapat dianggap
sebagai faktor perancu karena perawatan setelah masuk rumah sakit dapat berbeda dari
perawatan di rumah. Ini tidak mungkin secara signifikan mempengaruhi validitas internal
dari percobaan ini karena jumlah peserta yang dirawat di rumah sakit adalah serupa antara
kelompok studi.
Keempat, meskipun orang tua dan pasien diminta untuk mencatat setiap dosis prednisolon
yang terlewatkan dalam buku harian asma mereka dan untuk membawa paket kosong
bersama mereka ke ulasan hari ke-4, kepatuhan dilaporkan sendiri dan kami bergantung
pada keakuratan pelaporan mereka untuk hasil ini. .

Discussion
Deksametason telah muncul sebagai alternatif yang potensial untuk prednisolon dalam
pengobatan eksaserbasi asma akut pada anak-anak. 10-17 Dalam uji coba terkontrol secara
acak noninferiority, kami menemukan bahwa pada anak dengan eksaserbasi asma akut,
dosis tunggal dexamethasone oral (0,3 mg / kg ) lebih rendah dari prednisolon oral selama 3
hari (1 mg / kg per hari), yang diukur dengan hasil primer, skor PRAM pada hari ke 4. Untuk
pengetahuan kita, ini adalah uji coba terkontrol acak pertama yang membandingkan
dexamethasone dengan prednisolon untuk eksaserbasi asma akut pada anak-anak yang
menggunakan dosis obat studi yang mirip dengan yang digunakan dalam praktek klinis rutin
di Irlandia, Inggris, dan Australasia.
Kami juga menemukan tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok penelitian
dalam tingkat masuk rumah sakit, lama rawat ED, dan skor PRAM pada debit ED. Lebih
banyak pasien dalam kelompok DEX menerima terapi steroid tambahan selama periode
penelitian 2 minggu setelah pendaftaran percobaan. Meskipun ini mungkin mencerminkan
peningkatan kebutuhan untuk pengobatan steroid tambahan dibandingkan dengan pasien
dalam kelompok PRED pada dosis yang digunakan dalam penelitian ini, mungkin itu
mencerminkan preferensi dokter tradisional untuk prednisolon, mengingat bahwa dokter
yang meninjau pasien dalam penelitian ini. selama periode 2 minggu memiliki keleluasaan
untuk meresepkan steroid lain karena mereka percaya sesuai secara klinis. Terlepas dari
kenyataan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok penelitian
dalam hal keparahan asma pada peninjauan ulasan dan dalam hal pengembalian yang tidak
terjadwal ke penyedia layanan kesehatan, lebih banyak pasien dalam kelompok DEX
menerima steroid lebih lanjut. Bukti pendukung lebih lanjut bahwa preferensi klinisi
mungkin bertanggung jawab untuk pemberian steroid tambahan berasal dari temuan
bahwa, dari pasien yang dirawat di rumah sakit, lebih banyak pasien dalam kelompok DEX
menerima steroid lebih lanjut di samping obat studi meskipun tidak ada perbedaan antara 2
pasien. kelompok dalam hal karakteristik dasar, jumlah ß2-agonis yang diberikan, dan skor
PRAM pada kedatangan ED dan pada pengeluaran ED ke bangsal rumah sakit (Tabel 5).
Saat ini 7 dipublikasikan percobaan terkontrol acak membandingkan deksametason dan
prednisolon untuk pengobatan eksaserbasi asma akut di children.10-12,14-17 Namun, ada
keterbatasan untuk masing-masing uji coba ini dalam hal desain penelitian, ukuran sampel,
dan dosis rejimen. Yang pertama dari studi ini dibandingkan deksametason nebulasi dengan
prednisolone.16 lisan Meskipun tidak ada perbedaan yang ditemukan antara intervensi
pembanding, validitas eksternal penelitian ini dibatasi oleh fakta bahwa itu diterima praktek
standar di kebanyakan yurisdiksi untuk mengelola sistemik, bukan nebulisasi, kortikosteroid
untuk asma akut pada anak-anak. Tiga dari 6 percobaan acak terkontrol lainnya diterbitkan
dibandingkan deksametason intramuskular dengan prednisolone.11,12,14 lisan Meskipun 3
studi ini tidak menemukan perbedaan dibuktikan antara intervensi pembanding, injeksi
intramuskular mungkin menyebabkan tekanan yang signifikan pada anak-anak. Tiga uji coba
terkontrol acak yang tersisa membandingkan deksametason oral dengan prednisolon oral,
10,15,17 dan semua 3 dilakukan di Amerika Serikat, di mana baik dosis dan durasi
pengobatan bervariasi dari apa yang biasa dilakukan di Irlandia, Inggris, dan Australasia.23
Dosis 2 mg / kg dan prednisolon 5 hari biasanya digunakan di Amerika Serikat, sedangkan
pedoman yang paling umum digunakan di Inggris dan Irlandia pada manajemen asma
merekomendasikan kursus 3 hari dari 1 mg / kg.4 Chang et al, 24 dalam penelitian dari 201
anak-anak berusia 2 hingga 15 tahun, tidak menemukan perbedaan antara 3 dan 5 hari
program prednisolon 1 mg / kg pada anak-anak dengan eksaserbasi akut asma yang tidak
dirawat di rumah sakit.24
Tantangan lain dalam penafsiran uji coba terkontrol acak yang dipublikasikan adalah bahwa
usia peserta bervariasi antar studi. Asma biasanya tidak didiagnosis pada pasien yang lebih
muda dari 2 tahun karena prevalensi bronchiolitis pada kelompok usia ini. Untuk membatasi
variabilitas fenotipik, idealnya semua percobaan harus merekrut kelompok usia yang relatif
homogen dari eksaserbasi asma akut dan merekrut pasien hingga usia 16 tahun.
Ada juga kurangnya ukuran hasil yang konsisten dan divalidasi dalam studi sebelumnya. Tiga
uji coba terkontrol secara acak membandingkan deksametason dengan prednisolon masing-
masing digunakan skor asma yang berbeda sebagai hasil utama, dan 2 dari studi ini
digunakan hasil primer komposit measures.10-12 Untuk pengetahuan kita, ini adalah studi
pertama yang menggunakan skor PRAM sebagai primary ukuran hasil dalam
600 Annals of Emergency Medicine
uji coba terkontrol acak membandingkan dexamethasone dengan prednisolon. PRAM
adalah skor obyektif berdasarkan temuan dokter pada pemeriksaan yang bertentangan
dengan gejala yang dilaporkan sendiri, sehingga mengurangi bias recall.18
Keeney et al13 melakukan meta-analisis dan hasil gabungan untuk tingkat kambuh